• Obstetrik
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Intrahepatisk cholestase i graviditeten
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Intrahepatisk cholestase i graviditeten

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Intrahepatisk cholestase i graviditeten

Basisoplysninger

Definition

  • Intrahepatisk (obstetrisk) cholestase i 2. eller 3. trimester uden kendt årsag
  • Fører til forhøjet niveau af fastende serum-galdesyre og/eller amino-transaminaser, og medfører generende hudkløe uden udslæt hos mor
  • Nogen øget risiko for præmatur fødsel og intrauterin fosterdød (i de sidste uger før terminen)
  • Tilstanden er ufarlig for mor

Forekomst

  • Incidensen af leverbetinget graviditetskløe fra 2000 til 2006 i Danmark var 1,1%1
  • Tilstanden er hyppigere hos asiatiske end hos hvide kvinder

Ætiologi og patogenese

  • Det er antaget, at årsagen kan være en form for overfølsomhed for østrogen, men den præcise årsag er ikke kendt
  • Hos nogle patienter med højt niveau af serum galdesyrer er der fundet en øget forekomst af en genmutation for et hepatobiliært transportprotein (ABCB4)

Disponerende faktorer

  • Intrahepatisk (obstetrisk) galdestase i graviditeten recidiverer i 60-70% af senere graviditeter
  • Tvillingegraviditet medfører sandsynligvis en øget risiko
  • Behandling med progesteron-præparater kan disponere til intrahepatisk cholestase

ICPC-2

ICD-10

  • O26.6 Morbi hepatis gravidarum, parturientium et puerperarum

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Svangerskapskløe uden udslæt og forhøjet niveau af serum-galdesyre og/eller amino-transaminaser (ASAT, ALAT), gamma-GT og evt. forhøjet bilirubin i blod

Differentialdiagnoser

  • Svangerskabskløe
    • Hyppigt forekommende i normale graviditeter. Hudkløe og evt. makulopapuløst udslæt på strækkesiderne af arme og ben. Tør hud
  • PEP (Polymorfic eruption of pregnancy, tidligere kaldt PUPPP)
    • Svangerskabsrelateret hudkløe med udslæt
  • Udslæt med kløe
    • Atopi/eksem, psoriasis
  • Galdesten
  • Hepatitis A, B eller C
    • Obs anamnese, smitteeksponering
  • HELLP-syndrom
    • Lav Hgb (hæmolyse), trombocytopeni og høje levertransaminaser - og mavesmerter
  • Akut fedtlever i svangerskab
    • Akut og alvorlig sygdomsbillede med leversvigt og ofte multiorgansvigt
  • Hyperemesis gravidarum
    • Udtalt svangerskapskvalme med opkastninger

Sygehistorie

  • Kløe, udvikles almindeligvis i 3. trimester, men kan forekomme også i 2. trimester
  • Kløen er som regel generel, men er mest udtalt typisk i håndflader og fodsåler - og kløen er værst om natten
  • Evt. udvikling af gulsot
  • Almindeligvis god almentilstand

Kliniske fund

  • Gravid kvinde, 3. trimester, almindeligvis upåvirket almentilstand
  • Eventuelt gulsot (hos < 10%)
  • Ikke udslæt fraset eventuelle kradsemærker

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Fastende serum-galdesyre > 10 µmol/l
    • Normalområde 0-6 µmol/l
  • Bilirubin
    • Ofte let forhøjet
  • ASAT, ALAT, basisk phosphatase og gamma-GT
    • ALAT ofte forhøjet, værdierne kan være forhøjet op mod 1000 U/l
    • Basisk phosphatase er forhøjet i normale graviditeter og giver derfor begrænset information
    • GT kan være normal eller kun let forhøjet
  • Evt. hepatitis-serologi

Andre undersøgelser

  • Ugentlige blodprøvekontroller af serum galdesyre og leverprøver, når diagnosen er stillet
  • Ultralydsundersøgelse af leveren: normale fund

Hvornår skal patienten henvises?

  • Skal henvises til obstetrisk afdeling, hvis levertallene er forhøjede - individuel opfølgning afhængig af graden af cholestase

Behandling

Behandlingsmål

  • Lindre generne hos mor
  • Forebygge intrauterin fosterdød eller præterm fødsel
  • Forlænge graviditeten indtil fostret er lungemodent

Generelt om behandlingen

  • Medikamentel sænkning af niveauet af galdesyre med ursodeoxycholsyre anbefales ved generende kløe og forhøjede serum-galdesyre
  • Studier har vist, at ursodeoxycholsyre mindsker kløen og galdesyrer/leverprøver, og er uden bivirkninger for mor eller barn

Medicinsk behandling

  • Ursodeoxycholsyre: 250 mg x 3, maximalt 500 + 500 + 500 mg
  • Antihistaminer om aftenen

Anden behandling

  • Regelmæssig tilvækstskanning og CTG af barnet
  • Zinkliniment kan anvendes efter behov
  • Medikamentel igangsættelse af fødslen ved uge 38+0

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer hos fostret

  • Øget risiko for intrauterin fosterdød - risikoen angives til 0,75 - 1,6%
  • Øget risiko for præmatur fødsel
  • Øget risiko for neonatal "respiratory distress syndrome"

Komplikationer hos mor

  • Øget risiko for post partum blødning

Prognose

  • Der findes ingen gode markører, som kan angive prognosen i det enkelte tilfælde, men der synes at være større risiko for fosterdød ved niveau af galdesyrer > 40 µmol/l
  • Prognosen for mor er god, sygdommen går over i løbet af få dage efter forløsningen

Opfølgning

Plan

  • Risikoen for recidiv i senere graviditeter er stor (60-70%)
  • P-piller kan anvendes, men det anbefales at tage leverprøver efter 3 og 6 måneder for at udelukke leverpåvirkning

Hvad bør man kontrollere?

  • ASAT, ALAT og serum-galdesyre indtil normalisering

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • 97-99% af børnene fødes uden senfølger af sygdommen, men der er nogen øget risiko for præterm fødsel og intrauterin fosterdød
  • Ufarlig for mor

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Anja Pinborg, 1. reservelæge, dr.med, Gynækologisk/Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, Københavns Universitet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Bjørg Lorentzen, overlege, dr. med., spesialist fødselshjelp og kvinnesykdommer, Rikshospitalet, Oslo
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL

Datoer

  • Publiceret: 11.12.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 11.12.2009