• Obstetrik
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Præeklampsi og eklampsi
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Præeklampsi og eklampsi

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Præeklampsi og eklampsi

Basisoplysninger

Definition

  • Præeklampsi er hypertension, BT => 140/90 efter 20 gestationsuger, ledsaget af proteinuri 1,2
  • Præeklampsi er en multiorgansygdom, som kan afficere leveren, nyrerne, koagulationsmekanismen, CNS og andre organer3
    • Kan være asymptomatisk indtil den går over i en alvorlig fase med debut af cerebrale symptomer så som synsforstyrrelser eller generaliserede kramper (eklampsi) eller symptomer på HELLP4,5
    • Tidlig diagnose er afgørende for at forhindre sådanne komplikationer
  • Præeklampsi kan føre til to livstruende tilstande; eklampsi og HELLP-syndrom:
    • HELLP-syndrom
      • Er kendetegnet ved hæmolyse, forhøjede leverenzymer og thrombocytopeni (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)
    • Eklampsi
      • Er toniske eller kloniske kramper med bevidstløshed hos en gravid, fødende eller barslende kvinde indtil ti dage efter fødslen, hvor epilepsi og anden organisk årsag kan udelukkes

Forekomst

  • Prævalens
    • Graviditetsudløst hypertension ses i 5-7% af alle graviditeter6
    • Kronisk hypertension ses i op til 2% af alle graviditeter7
  • Paritet
    • Præeklampsi er 6-8 gange hyppigere hos første- end hos flergangsfødende.
    • Risikoen for at få præeklampsi i Norge er 3,9% i første svangerskab, 1,7% i andet og 1,8% i tredje svangerskab (upublicerede tal fra Norsk Medicinsk fødselsregister)
  • Geografi
    • Der er store etniske og geografiske forskelle i hyppigheden af præeklampsi fra 2-3% op til 10%8
    • I 2000 var andelen i Norge 4,1%7 og i Danmark 2,8% (Dansk Medicinsk Fødselsregister)
    • På verdensplan er præeklampsi skyld i ca. 100.000 maternelle dødsfald om året
  • Debut
    • De fleste tilfælde (70%) opstår efter 37 uger, 10% før 32 uger. Halvdelen af de kvinder, som dør, blev forløst til eller efter terminen (37+0)
  • Konsekvenser for barnet
    • Præeklampsi er den hyppigste (25%) årsag til for tidligt fødte børn (< 1500 g)
  • HELLP-syndromet
    • Er sjældent, men hyppigere end eklampsi, idet ca. 1 ud af 22 kvinder med præeklampsi udvikler HELLP mod 1 ud af 65, som udvikler eklampsi

Eklampsi

  • 4,1 pr. 10.000 i Danmark i 1998-2000 i hht. Nordisk Eklampsi Studium
  • Frem til 1995 blev der registreret 5-10 tilfælde hvert år af eklampsi i Norge
  • Fra 1995 er der registreret højere forekomst, i 1999 56 tilfælde og i 2000 63 tilfælde
    • Man antager at tilstanden tidligere var underrapporteret
  • Eklampsi optrådte hos ca. 34% antepartum, 24% under fødslen og 42% efter fødslen i Danmark i 1998-2000.

Ætiologi og patogenese

  • Ingen definitiv årsag er påvist
  • Sandsynligvis er årsagen multifaktoriel og er et resultat af mangelfuld placenta-implantation i første halvdel af graviditeten9
  • En lang række årsagsfaktorer er identificerede, såsom oxidativt stress, inflammation, cirkulatorisk maladaption samt humorale, minerale og metabolske abnormaliteter10
    • Cirkulerende antiangiogene faktorer er viet særlig opmærksomhed11
    • Norske forskere har vist, at kombinationen af svag stigning i PlGF (Placenta growth factor) og høj stigning i sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase) fra første til andet trimester i svangerskabet er tæt associeret med svangerskabsforgiftning før 37 uger (III)12
    • PlGF (Placenta growth factor) og sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase) er proteiner, som produceres i moderkagen. PlGF er en forudsætning for opretholdelse af moderkagens funktion. sFlt-1 er et biprodukt af syntesen, som er væsentlig i kardannelsen, men sFlt-1 antages at have negativ effekt. sFlt-1 fører til endothelcelledysfunktion. Endothelcelledysfunktion fører til lækage mellem celler og dermed også øget karpermeabilitet, som man ser det ved præeklampsi.

Patofysiologi ved præeklampsi 13

  • Udviklingen af præeklampsi kan betragtes som en totrinsproces:
    • Trin 1
      • Overfladisk trofoblastinvasion ligger til grund for den placentære iskæmi/hypoxi
      • Abnorm ekspression af membranproteiner på de invaderende trofoblaster, øget angreb fra maternelle immunkompetente celler eller en kombination af begge er rapporteret
    • Trin 2
      • Den utilstrækkelige blodforsyning til placenta forårsager frigørelse af "toksiske" faktorer til den maternelle cirkulation med aktivering af karendothel og hermed inflammatorisk respons. Senere følger det kliniske syndrom med de velkendte præeklampsi symptomer.
  • Forbindelsen mellem den placentære sygdom og det maternelle syndrom antages at være øget oxidativt stress og/eller en forøget inflammatorisk respons
    • Om den gravide kvinde reagerer på signalerne fra placenta med at udvikle præeklampsi, synes i høj grad at være genetisk betinget
    • I det humane genom tyder genkoblingssøgning på, at et locus på kromosom nr. 2 er involveret
  • Præeklampsi udvikler sig i et samspil mellem placenta og moderens krop
    • Immunologiske reaktioner synes at ligge til grund for placentasygdommen, mens kvindens disposition for præeklampsi ser ud til at hænge sammen med genetiske forhold

Disponerende faktorer

Graviditetsassocierede faktorer

  • Kromosomforstyrrelser
  • Blæremola/Mola hydatidosa
    • Diagnosen er særlig aktuel, hvis præeklampsi optræder før 20 gestationsuger
    • Hurtig vækst af uterus, hyperemesis, vaginalblødning og meget høje hCG-værdier er hyppige
  • Hydrops føtalis
  • Flerfoldsgraviditet (tvillinger RR 2,9)14
  • Oocyt donation eller donorinsemination
  • Strukturelle medfødte føtale anomalier
  • Urinvejsinfektion

Maternelle specifikke faktorer

  • Alder under 20 år eller over 35 år (RR 2,0 ved alder > 40 år)
  • Højere forekomst blandt mørkhudede sammenlignet med hvide i USA15
  • Arv
    • Døtre til mødre, som har haft eklampsi (RR 2,9)14
  • Førstegangsgraviditet (RR 2,9)14
  • Tidligere præeklampsi
    • Præeklampsi før 34 uger i tidligere svangerskab (RR 7,9)14
  • Specifikke medicinske tilstande
    • Hypertension (RR 1,4), kronisk nyresygdom, diabetes mellitus (RR 3,6), gestationel diabetes, overvægt (RR 2,5), kollagensygdom - tilstande som kan forårsage mikrovaskulær sygdom16,17
    • Antifosfolipidantistoffer (RR 9,7)14
    • Trombofili
      • Protein S- og C-mangel, aktiveret protein C-resistens og hyperhomocysteinæmi synes at medvirke ved alvorlig præeklampsi og tidligt debuterende præeklampsi13
  • Høj Hgb
    • Stigende eller høj Hgb-værdi er et udtryk for hæmokoncentration, som er et led i præeklapsien
  • Antioxidantmangel
    • Disponerer for tilstanden 13
  • Stress

Paternelle specifikke faktorer

  • Førstegangs far
  • Far til præeklamptisk graviditet med anden kvinde

ICPC-2

ICD-10

  • O13 Svangerskabsbetinget blodtryksforhøjelse uden æggehvide i urin (Hypertensio arterialis gravidarum sine proteinuria) = gestationel hypertension
  • O14 Svangerskabsforgiftning (Praeeclampsia)
    • O14.0 Praeeclampsia levi gradu
    • O14.1 Praeeclampsia magno gradu
    • O14.2 'HELLP' syndrom
    • O14.9 Præeklampsi uden specifikation
  • O15 Fødselskrampe (Eclampsia)
    • O15.0 Eclampsia gravidarum
    • O15.1 Eclampsia parturientis
    • O15.2 Eclampsia in puerperio
    • O15.9 Eklampsi uden specifikation

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Forhøjet blodtryk
    • Blodtryk på >= 90 mmHg diastolisk og/eller >= 140 mmHg systolisk ved mindst to målinger i hvile (> 20. svangerskabsuge)
    • Påvist under graviditet eller fødsel eller i de nærmeste dage efter fødslen og forsvinder igen inden 6 uger post partum
  • Samtidig påvisning af proteinuri
    • 0,3 g (eller mere) protein/24 timer
    • I praksis albumin stix >= 1+ i morgenurin

Inddeling (er vanskelig)

  • Præeklampsi inddeles i en mild eller en svær form alt efter stigningsgraden i blodtrykket og graden af proteinuri
    • Ved alvorlig præeklampsi er BT mindst >= 160/110 og/eller proteinuri er >= 3 g/24 timer
  • Det angives, at 10-20% af gravide med alvorlig præeklampsi udvikler HELLP-syndrom, men incidensen er formentlig højere, fordi diagnosen ikke stilles 18

Differentialdiagnoser

  • Essentiel hypertension
    • Det vil sige hypertension før svangerskabet, eller før 20 uger, som persisterer udover 12 uger efter fødslen19
    • Behøver ikke altid være erkendt forud for graviditeten, da mange aldrig tidligere har fået målt BT
  • Hypertension udløst af svangerskab
    • Forbigående, forekommer oftest hos førstegangsfødende og i slutningen af graviditeten og normaliseres indenfor 12 uger efter fødslen16
    • Ingen associeret risiko for mor eller barn, men skal følges nøje med tanke på udvikling af præeklampsi
    • Ca. 25% udvikler proteinuri og progredierer således til præeklampsi20,21
  • Kronisk glomerulonefrit
    • Aktuel hos flergangsfødende
    • Kronisk proteinuri, nefritsediment, hæmaturi, hypertension, varierende nyrefunktion er typisk
  • Epilepsi
    • Er en differentialdiagnose til eklampsi. Ligesom alle andre årsager til krampeanfald

Sygehistorie

  • Ved diagnosetidspunktet
    • Udvikles per definition efter 20 gestationsuger med stigende hyppighed hen mod terminen
    • Nogle kvinder er asymptomatiske på det tidspunkt, hvor der påvises hypertension og proteinuri, andre kan have symptomer/tegn på alvorlig præeklampsi
    • Præeklampsi kan give symptomer fra de fleste af kroppens organer
  • Symptomer
    • De mest almindelige symptomer er hovedpine (frontal), synsforstyrrelser, trykken for brystet, kvalme/opkastninger eller mavesmerter samt ødemer med markant vægtstigning og sparsomme diureser.
    • Synsforstyrrelser er rapporteret hos 20% af kvinder med præeklampsi og hos 50% af kvinder med eklampsi5
    • Ødemer indgår ikke i diagnosekriterierne, idet 9 ud af 10 kvinder mod slutningen af graviditeten udvikler ødemer.

HELLP-syndromet

  • 4-14% af kvinderne med præeklampsi præsenterer sig med HELLP-syndrom22
  • Kendetegnes ved smerter i epigastriet eller under højre kurvatur af og til ledsaget af kvalme og opkastninger
  • Er et alvorligt tegn fordi død eller alvorlig sygdom forekommer hos 25% af disse kvinder23
  • Fejldiagnostik af denne tilstand er fortsat hyppigt forekommende

Truende eklampsi

  • Kendetegnes af hovedpine, indre uro, mavesmerter, synsforstyrrelser, irritabilitet og sløret sensorium

Eklampsi

  • Kramper uden påviselig årsag i sidste del af svangerskabet eller de første dage efter fødslen, hos en kvinde med præeklampsi, betegnes eklampsi
  • Tilstanden er sjælden og forekommer hos 1 ud af 65 af de kvinder, som har præeklampsi6
  • Op til 34% af krampeanfaldene forekommer før fødslen (Nordisk Eklampsi studium). Kun ca. 16% forekommer mere end 48 timer efter fødslen6

Kliniske fund

  • Forhøjet blodtryk >= 140/90 ved to målinger
  • Følgende kan være tegn på udvikling af præeklampsi19:
    • Hurtig vægtstigning (ødemer/væskeophobning)
    • Vækstretardering hos fostret
    • Øvrige subjektive symptomer (se nedenfor)

Tegn på svær præeklampsi

  • Et eller flere af følgende fund
    • Blodtryk >= 160/110 mm Hg
    • Proteinuri med mindst 2+ på stix
    • Hovedpine eller andre cerebrale eller visuelle forstyrrelser
    • Tegn på HELLP syndrom
    • Trombocytter < 100 x 10 24
  • Cortikal blindhed, det vil sige blindhed med intakt pupilreaktion5

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Der findes ingen enkel, pålidelig, cost-effektiv screeningsmetode for præeklampsi16

Urin

  • Proteinuri
    • Mere end 0,3 g/24t, som tilsvarer albumin stix = 1+ (eller mere) i morgenurin
    • Opsamling af døgnurin og måling af creatinin- og proteinudskillelsen er rutine standard på hospitalet

Blodprøver

  • Ved mistanke om præeklampsi tages blodprøver på hospitalet: Hgb, trombocytter, urat, creatinin, faktor II+VII+X, ALAT/ASAT
    • Høj urat kan være et tegn på præeklampsi, men sensitivitet og specificitet er lav25,26. Høj urat er et udtryk for manglende udskillelse og øget DNA-nedbrydning i placenta
  • Ved svær præeklampsi eller HELLP tages yderligere haptoglobin, LDH, albumin, basisk phosphatase, APTT, antithrombin, fibrinogen, D-dimer og amylase (akut pancreatit kan ses).

Andre undersøgelser

  • Ultralyd
    • Anvendes til at vurdere fostertilvæksten19 og evt. flow i a.umbilicalis samt fostervandsmængden

Ved påvist præeklampsi

  • Der bør tages blodprøver jævnligt afhængig af sværhedsgraden af præeklampsi19,16
  • Proteinuri
    • Udskillelsen af protein kan variere betydeligt gennem døgnet
    • Døgnudskillelsen af protein bør derfor anvendes til overvågning af præeklampsi
  • Antepartum CTG
    • Ved mild præeklampsi x 1 ugentligt
    • Planlægning af forløsning gøres i forhold til moderens tilstand, samt tilvækst- og flowmålinger hos fostret. Mors liv har højeste prioritet.
  • Doppler ultralyd
    • Kan påvise nedsat blodflow i a. uterina ved 23 uger, men den prædiktive værdi er begrænset (20% med unormal Doppler-resultat udvikler senere præeklampsi)27,28

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved blodtryk >= 140/90 mmHg ved to målinger og proteinuri
  • Ved mistanke om HELLP-syndrom
    • Skal pt. altid indlægges akut på fødeafdeling, uafhængig af om blodtrykket er forhøjet og om der er proteinuri. HELLP kan ses uden BT-forhøjelse og uden proteinuri
  • Ved truende eklampsi
    • Kvinden indlægges straks
    • Hurtig ødemudvikling og blodtryksstigning er tegn på progression

Behandling

Behandlingsmål

  • Forhindre maternelle eller føtale komplikationer. Mors liv har højeste prioritet.

Generelt om behandlingen

  • Fødsel er det eneste, som kan få præeklampsi/ eklampsi-tilstanden til at regrediere19,16
  • Kvinder med let grad af præeklampsi kan monitoreres ambulant med hyppige kontroller
  • Ved behov for medikamentel behandling bør kvinderne være indlagt
  • Ved truende eklampsi, eklampsi eller HELLP-syndrom skal forløsning ske, så snart patienten er stabiliseret

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Patienter med præeklampsi skal have ro og hvile1
  • Aflastning
    • Moderat og fysisk hårdt arbejde er forbundet med øget risiko for udvikling af præeklampsi29
    • En gravid med præeklampsi skal sygemeldes

Medicinsk behandling

Sygehusbehandling

  • Blodtrykstigning til >= 160/100 mmHg er indikation for antihypertensiv behandling, fordi dette medfører risiko for hypertensiv intracebellar karskade19,16,30
    • Metyldopa som tabletbehandling er første valg
    • Trandate kan også bruges, selvom en vis væksthæmning hos fostret har været vist ved længere varende behandling specielt i 2. trimester
    • Metyldopa og Trandate kan kombineres med Adalat
    • Ved akut behov for BT-sænkning gives Trandate i.v. evt. suppleret med Adalat (10 mg) og Nepresol
  • Behandlingsmål
    • Sænke det systoliske blodtryk til 150 og diastoliske tryk til 100 mhp at forebygge hæmorhagier
    • Blodtrykket skal sænkes gradvist for at undgå hypotension19

Forebyggelse af kramper

  • Magnesiumsulfat
    • Skal bruges for at forhindre nye (senere) krampeanfald (Ia)31,32
    • Kramper ved eklampsi antages at skyldes lokal cerebral iskæmi på grund af kraftig cerebral vasospasme og ødem33
    • Magnesium reducerer den cerebrale vasokonstriktion og iskæmi bedre end f.eks. Calciumblokkere34

Anden behandling

  • En gravid med præeklampsi skal være sygemeldt

Indikationer for forløsning35

  • Føtale
    • Alvorlig intrauterin væksthæmning eller abnorme flow eller tegn på abruptio
    • Ikke tilfredsstillende fosterovervågning
    • Oligohydramnions
  • Maternelle
    • Svangerskabsvarighed >= 38 uger
    • Thrombocytter under 100 x 109/l
    • Gradvis reduktion af leverfunktionen
    • Gradvis reduktion af nyrefunktionen
    • Mistanke om abruptio placentae
    • Vedvarende kraftig hovedpine eller synsforstyrrelser
    • Vedvarende kraftige epigastrielle smerter, kvalme eller opkastninger
    • Eklampsi

Forløsning

  • Forløsning er altid en afvejning mellem risikoen for moderen og for barnet, hvor risikoen for kvinden altid vil veje tungest
  • Ved alvorlig præeklampsi kan det blive nødvendigt at afslutte svangerskabet før 34 uger
    • Ved forløsning før 34 uger gives forbehandling med celeston 12 mg x 2 i.m. med 12-24 timers interval.
  • Hvis tilstanden er stabil, er vaginal forløsning at foretrække frem for kejsersnit for at undgå ekstra fysiologisk stress19
  • Spinalanæstesi mindsker den perifere modstand og sænker blodtrykket, men kan udløse hypovolæmi
    • Er kontraindiceret ved intravaskulær koagulation og fibrinolyse og lave thrombocytter
  • Under fødslen er sigtet med behandlingen at kontrollere blodtrykket og at forhindre kramper
    • Magnesium sulfat er det foretrukne præparat til forebyggelse af kramper6,36
    • Antihypertensiva i hht. ovenstående

Forebyggende behandling

  • Der findes ingen kendte tiltag, som kan forhindre præeklampsi16,17
  • Sygemelding og hvile gavner muligvis ved BT, som stiger hurtigt i graviditeten
  • Calciumtilskud
    • Ikke grundlag for generel anbefaling3
    • Synes at være fordelagtigt for kvinder, som har høj risiko for hypertension under svangerskabet (Ia)24
    • Den optimale dosering er fortsat uafklaret
    • I følge en nyere (2007) metaanalyse synes Calciumtilskud at reducere risikoen for præeklampsi (Ia). Forskerne bag undersøgelsen har fremlagt en hypotese om, at adækvat Calciumtilførsel i kosten før graviditet og tidligt i svangerskabet kan modvirke den underliggende patologi, som udløser præeklampsi. Mere forskning er nødvendig, før man kan drage en sikker konklusion.
  • Magnesiumsulfat
    • Er vist at forebygge både første og gentagne anfald af eklampsi (Ib)37
    • Mange skal behandles, og gevinsten er ikke stor. Forekomsten af eklampsi kan halveres, hvis alle kvinder med præeklampsi behandles. Number needed to treat (NNT) er 69, hvis man kun behandler dem med svær præeklampsi.

Acetylsalisylsyre mod præeklampsi

  • Lavdosisbehandling
    • Det er antydet, at lavdosisbehandling (100 mg eller mindre) med salisylat kan være nyttig til visse højrisiko-gravide38,39,3,40
  • Effekt
    • En systematisk analyse viser at acetylsalisylsyre 75 mg dagligt fra uge 16 reducerede risikoen for at udvikle præeklampsi hos kvinder med moderat til høj risiko for tilstanden41
      • 15% reduceret risiko for præeklampsi (Number Needed to Treat (NNT) = 100)
      • 8% reduceret risiko for præterm fødsel (NNT = 72)
      • 14% reduceret risiko for fosterdød eller neonatal død (NNT = 250)
    • Fire andre metaanalyser bekræfter effekten (Ia)38,42,43,44
  • Aktuelle patientgrupper
    • Hos kvinder med høj risiko og unormalt blodflow i a. uterina målt ved dopplerundersøgelse ved 23 uger, kan risikoreduktionen være større39
  • Vi mangler gode metoder til at identificere de kvinder, som vil have gavn af behandling med acetylsalisylsyre45og behandlingen er ikke generelt anbefalet. Gives dog ofte til kvinder med tidligere svær præeklampsi, specielt hvis der har været tale om debut tidligt i graviditeten.

Forebyggelse af senere kardiovaskulær sygdom hos mor

  • Risikoen for tidlig kardiovaskulær sygdom er højere efter præeklampsi, hvor tilstanden har været så alvorlig, at fostret er blevet afficeret46
  • Disse kvinder bør få kontrolleret blodtrykket og vægten 6 måneder efter fødslen, og de bør kraftigt opfordres til en sund livsstil

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Sygdomsforløbet er vanskeligt at forudsige og tilstanden kan forværres hurtigt 1
  • Ukompliceret præeklampsi giver ingen maternelle senfølger
  • Det er vanskeligere at vurdere eventuel påvirkning af fostret, men CNS effekter er muligt
  • Blodtrykket normaliserer sig normalt allerede nogle timer efter fødslen, men det kan være forhøjet længere47
    • Hvis præeklampsi varer ud over 3-5 dage efter fødslen, kan det skyldes kronisk hypertension
    • Vedvarende forhøjet blodtryk 12 uger efter fødslen defineres som essentiel hypertension19

Komplikationer

Maternelle komplikationer2

  • HELLP og dissemineret intravaskulær koagulation
    • Er livstruende tilstande
  • Eklampsi
    • Er en livstruende tilstand, som forekommer hos <1%
    • Neurologiske komplikationer og/eller skade på nyrerne, og/eller leveren ses hos 10-30% af eklampsipatienterne
  • Abruptio placentae
    • Forekommer hos 1-4%
  • Lungeødem og aspiration
    • Forekommer hos 2-5%
  • Akut nyresvigt
    • Forekommer hos 1-5%. Er dog oftest reversibelt.
  • Kronisk nyresvigt
    • En registerundersøgelse viser 5 gange øget risiko for terminal nyresvigt48 (III)
  • Leversvigt eller blødning
    • Forekommer hos færre end 1%
  • Cortikal blindhed5
    • Er sjældent og forekommer hos 1-15% af patienter med eklampsi5
    • Frigørelse af vasoaktive stoffer fra placenta ser ud til at være en af forklaringerne
  • Kardiovaskulær komplikation
    • Apoplexia cerebri er sjælden, men er den hyppigste dødsårsag49
  • Blødning efter fødslen
    • Kvinder med præeklampsi har større risiko for blødning i forbindelse med fødslen sammenlignet med raske kvinder
    • Mere end 500 ml 22,9% vs 13,9%. Mere end 1500 ml 3,0% vs 1,4%50
  • Død
    • Er sjælden, ca. 1 tilfælde af maternel død om året i Danmark pga. præeklampsi

Neonatale komplikationer2

  • Præterm fødsel
  • Fostervæksthæmning
    • Forekommer hos 10-25%
    • Ledsager ofte præeklampsi, som udvikles tidligt i graviditeten
  • Hypoxisk, neurologisk skade
    • Forekommer hos færre end 1%, men er hyppigere end hos børn født af mødre, som ikke har præeklampsi
  • Perinatal død
    • Forekommer hos 1-2%

Prognose

  • Præeklampsi i senere graviditeter
    • Hvis blodtrykket normaliseres efter forløsningen, vil der hos førstegangsfødende være lille risiko (5%) for at der udvikles præeklampsi i en ny graviditet
    • Hvis præeklampsi debuterer før 30 uger hos nullipara, kan risikoen for præeklampsi i senere graviditeter være så høj som 40%19
    • Multipara kvinder har endnu højere risiko for recidiv
  • Dødelighed
    • Kvinder, som ikke får nogen form for opfølgning og behandling i graviditeten, har syv gange højere risiko for at dø af komplikationer til præeklampsi/eklampsi sammenlignet med kvinder, som følger svangrekontrollerne51
    • Er ved eklampsi 1-30% og den perinatale mortalitet 13-30% 52
  • Kronisk hypertension
    • Ved præeklampsi, som starter før 30 uger og ved præeklampsi i flere svangerskaber, er der øget risiko for udvikling af kronisk hypertension senere i livet 1,53
  • Thromboemboli
    • Kvinder, som har haft præeklampsi, har øget risiko for senere venøs thromboembolisme, men den absolutter risiko er lav (0,12%) omend højere 2,2 gange højere end blandt baggrundsbefolkningen54
  • Kardiovaskulær risiko senere i livet
    • Risikoen for tidlig kardiovaskulær sygdom er højere efter maternelt placentasyndrom, hvor tilstanden var så alvorlig, at fostret var afficeret46,55,56,57
    • Risikoen for senere kardiovaskulær sygdom hos kvinder med tidligere præeklampsi er den samme som for dem med dyslipidæmi57,58,59
    • Disse kvinder bør få kontrolleret vægt og BT 6 måneder efter fødslen, og de bør tilstræbe en sund livsstil
  • Nyresygdom
    • Kvinder med præeklampsi blev i et Norsk studie fundet at have 3,3 gange øget risiko for at udvikle nyresygdom60
    • Hvis kvinden fødte før terminen og hvis barnet havde lav fødselsvægt var risikoen øget 4,8 gange

Opfølgning

Plan

  • Gravide, som udvikler hypertension, skal kontrolleres hyppigt afhængigt af sværhedsgraden, men mindst 1-2 gange om ugen
  • Hvile, aflastning og sygemelding er vigtigt
  • Ved BT >= 140/90 ved 2 målinger, eller ved udvikling af proteinuri skal patienten henvises til specialafdeling

Kontrol efter forløsning

  • På grund af risiko for eklamptiske anfald, bør mødre med præeklampsi jævnligt have tilsyn af jordmoder eller sygeplejerske de første par døgn efter fødslen, også om natten
  • Kontrol efter ca. 6 måneder
    • Tjek blodtryk og vægt
    • Understreg betydningen af en sund livsstil

Kontroller i forhold til risiko for kardiovaskulær sygdom

  • Risikoen for kardiovaskulær sygdom bør vurderes 3-6 måneder efter fødslen - tjek vanlige cardiovaskulære risikofaktorer
  • Disse kvinder bør opfordres til et at spise sund kost og dyrke regelmæssig motion

Hvad bør man kontrollere

  • BT
  • Proteinuri
  • Vægt og ødemer
  • Cerebrale symptomer (hovedpine (hyppigst frontal), svimmelhed, synsforstyrrelser, sløret sensorium, hyperreflexi)

Præeklampsiovervågning på sygehus 1

  • Blodtryk og urinundersøgelse 1-3 gange dagligt
  • CTG 1-2 gange ugentligt
  • Ultralydsundersøgelse med vægtestimering hver 14. dag
  • Ultralydsmåling (Doppler) af blodgennemstrømningen i navlesnoren
  • Ved smerter i øvre del af abdomen
    • Udvidede præeklampsiprøver mhp. undersøgelse for HELLP-syndrom: Hgb, thombocytter, leverenzymer, basisk phosphatase, evt. bilirubin, albumin, creatinin, urat, haptoglobin, LDH, AT-III, fibrinogen, D-dimer og amylase
  • Urinprøver ved alvorlig præeklampsi: Diurese med døgnproteinopsamling evt. timediureser

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Ved ambulant behandling: At patienten bør henvende sig ved hurtig vægtstigning, svære ødemer og symptomer på alvorlig præeklampsi og truende eklampsi: hovedpine, synsforstyrrelser, nedsat syn, trykken for brystet, åndedrætsbesvær, smerter i øverste del af maven samt kvalme eller opkastninger

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Socialmedicin

Dokumentation

Behandling

Forebyggende interventioner

  • Salicylater 38
    • Til kvinder med øget risiko for at udvikle præeklampsi
    • En systematisk undersøgelse (Ia) viste, at salicylatbehandling reducerede den relative risiko for præeklampsi med 15%, død hos barnet med 14% og præmaturitet med 8% 38
      • Der synes ikke at være nogen gavn af at starte før 20 uger
      • Anvendte doser i studierne har været 60-100 mg, effekten er måske større for doser højere end 75 mg
      • Der er ikke påvist skadelige effekter på barnet
    • To andre metaanalyser bekræfter effekten (Ia)38,42
  • Calciumtilskud
    • Studierne er gennemført på kvinder uden særlig øget risiko for præeklampsi
    • Et studie (Ia) viste 30% relativ risiko reduktion for at få præeklampsi og 17% relativ risiko reduktion for at føde et barn under 2500g 24
  • Magnesium sulfat
    • Brugt forebyggende blandt kvinder med præeklampsi blev risikoen for eklampsi reduceret, men behandlingen gav ikke forbedret graviditetsudfald (Ib)37
  • Andre diætinterventioner
    • Mht. forskellige kosttilskud som fiskeolie, natlysolie, magnesium, Vitamin C og E foreligger der utilstrækkelig dokumentation for effekten61

Behandling af hypertension under svangerskabet

  • Antihypertensiva
    • Studierne er små og har til dels dårlig kvalitet 61
    • Synes (Ia) at reducere risikoen for at udvikle alvorlig hypertension med mere end det halve 9
    • Effekterne på præeklampsi og perinatal død er imidlertid uklare

Behandling af alvorlig præeklampsi eller meget højt blodtryk

  • Antihypertensiva
    • Der er ikke dokumentation for forskel mellem de forskellige antihypertensiva, når det gælder at kontrollere blodtrykket62
  • Aggressiv behandling af tidlig alvorlig indsættende præeklampsi
    • Afventende eller konservativ behandling ser ud til at være fordelagtigt for barnet 61,63
    • Det er usikkert, hvilke konsekvenser det har for kvinden 61

Antiepileptika for kvinder med eklampsi

  • Magnesium sulfat
    • Synes at være bedre end fenytoin og diazepam 61
    • Er også bedre end Calciumblokkere34

Kilder

Referencer

  1. Haram K, Bjørge L, Guttu K, Bergsjø P. Preeklampsi - en oversikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120:1437-42 Tidsskriftet
  2. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-99. PubMed
  3. Wagner LK. Diagnosis and management of preeclampsia. Am Fam Physician 2004; 70: 2317-24. AFP
  4. Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: more than pregnancy-induced hypertension. Lancet 1993; 341: 1447-51. PubMed
  5. Morken N-H. Kortikal blindhet og preeklampsi. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 160-2. Tidsskriftet
  6. Witlin AG, Sibai BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92: 883-9. PubMed
  7. Medisinsk fødselsregister. Fødsler i Norge 1999-2000. Bergen: Medisinsk fødselsregister, Nasjonalt folkehelseinstitutt, i samarbeid med Universitetet i Bergen, 2002.
  8. Lindheimer MD, Katz AI. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1985; 313: 675-80. NEJM
  9. Duley L. Any antihypertensive therapy for pregnancy hypertension. In: Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, et al, eds. Pregnancy and childbirth module. In: The Cochrane Library, Issue 2, 1995. Oxford: Update Software. Cochrane
  10. Davison JM, Lindheimer MD, eds. New developments in preeclampsia. Semin Nephrol 2004; 24: 537-625. PubMed
  11. Lindheimer MD, Umans JG. Explaining and predicting preeclampsia. N Engl J Med 2006; 355: 1056-8. NEJM
  12. Vatten LJ, Eskild A, Nilsen TIL, Jeansson S, Jenum PA, Staff AC. Changes in circulating level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2007; 196: 239. PubMed
  13. Austgulen R. Ny kunnskap om mekanismer bak preeklampsi. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 21-4. Tidsskriftet
  14. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330: 565-7. BMJ
  15. Mulla ZD, Gonzalez-Sanchez JL, Nuwayhid BS. Descriptive and clinical epidemiology of preeclampsia and eclampsia in Florida. Ethn Dis 2007; 17: 767. PubMed
  16. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2002; 99: 159-67. PubMed
  17. Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209-15. PubMed
  18. Geary M. The HELLP-syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 887-91. PubMed
  19. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-22. PubMed
  20. Saudan P, Brown MA, Buddle ML, Jones M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1177-84. PubMed
  21. Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 369-77. PubMed
  22. Sibai BM, Ramadan MK, Chari RS, Friedman SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 125-9. PubMed
  23. Padden MO. HELLP syndrome: recognition and perinatal management. Am Fam Physician 1999; 60: 829-36. AFP
  24. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2, 2004. Cochrane
  25. Lim KH, Friedman SA, Ecker JL, Kao L, Kilpatrick SJ. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1067-71. PubMed
  26. Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. BJOG 2006; 113: 369-78. PubMed
  27. Mires GJ, Williams Fl, Leslie J, Howie PW. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1317-23. PubMed
  28. Coleman MA, McCowan LM, North RA. Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high risk women. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 4-6. PubMed
  29. Spinillo A, Capuzzo E, Colonna L, Piazzi G, Nicola S, Baltaro F. The effect of work activity in pregnancy on the risk of severe preeclampsia. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995; 35: 380-5. PubMed
  30. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102: 181-92. PubMed
  31. Duley L, Gulmezoglu AM. Magnesium sulphate versus lytic coctail for eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. Cochrane
  32. Landmark K. Magnesium ved preeklampsi/eklampsi. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 1084-5. Tidsskriftet
  33. Greene MF. Magnesium sulfate for preeclampsia. N Engl J Med 2003; 348: 275-6. NEJM
  34. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen JC. A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348: 304-11. NEJM
  35. National High Blood Pressure Education Program. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working group report on high blood pressure in pregnancy. Bethesda, Md.: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2000; NIH publication no. 00-3029. Accessed online July 19, 2004, at http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_preg.pdf.
  36. Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90. PubMed
  37. The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90. PubMed
  38. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2004. Cochrane
  39. Nesheim B-I. Acetylsalisylsyre mot preeklampsi?. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2116-7. Tidsskriftet
  40. Coomarasamy A, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for the prevention of preeclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001; 98: 861-6. PubMed
  41. Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, King J. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia, and its consequences: a systematic review. BMJ 2001; 322: 329-33. BMJ
  42. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Last amandment February 21, 2000. Cochrane
  43. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA; PARIS Collaborative Group. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791-8. PubMed
  44. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791-8. PubMed
  45. Shennan AH. Recent developments in obstetrics. BMJ 2003; 327: 604-8. BMJ
  46. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Cardiovascular health after maternal placental syndromes (CHAMPS): population-based retrospective cohort study. Lancet 2005; 366: 1797-803. PubMed
  47. Ferrazzani S, DeCarolis S, Pomini F, Testa AC, Mastromarino C, Caruso A. The duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 506-12. PubMed
  48. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T et al. Preeclampsia and risk of later end-stage renal disease. N Engl J Med 2008; 359: 800-9. NEJM
  49. Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the United Kingdom. Why mothers die, report for 1997-1999. London: RCOG Press, 2001.
  50. Eskild A, Vatten LJ. Abnormal bleeding associated with preeclampsia: a population study of 315,085 pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 154-8. PubMed
  51. Mackay AP, Berg CJ, Atrash HK. Pregnancy-related mortality from preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 2001; 97: 533-8. PubMed
  52. Duley L, Henderson-Smart D. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy. In: Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1999. Cochrane
  53. Wilson BJ, Watson MS, Prescott GJ, et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life: results from cohort study. BMJ 2003; 326: 845. BMJ
  54. van Walraven C, Mamdani M, Cohn A, et al. Risk of subsequent thromboembolism for patients with pre-eclampsia. BMJ 2003; 326: 791-2. BMJ
  55. Kaaja RJ, Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005; 294: 2751-7. JAMA
  56. Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974. BMJ
  57. Magnussen EB, Vatten LJ, Nilsen TIL, Salvesen KÅ, Smith GD, Romundstad PR. Prepregnancy cardiovascular risk factors as predictors of pre-eclampsia: population based cohort study. BMJ 2007; 335: 998. BMJ
  58. Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2001; 103: 1813-8. Circulation
  59. Bellamy L, Casas J-P, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 974. BMJ
  60. Vikse BE, Irgens LM, Bostad L, Iversen BM. Adverse perinatal outcome and later kidney biopsy in the mother. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 837-45. PubMed
  61. Duley L. Pre-eclampsia and hypertension. Clin Evid 2001; 6: 1111-1123. ClinEvid
  62. Duley L, Henderson-Smart D. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during pregnancy. In: Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1999. Cochrane
  63. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  64. Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly FJ, Hunt BJ, Parmar K, et al. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 810-6. PubMed
  • Bergsjø P, Maltau J, Molne K, Nesheim BI. Obstetrikk. 3. reviderte utgave 1998, 2. opplag. Oslo: Gyldendal Akademisk 2000.
  • Castro LC. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In: Hacker and Moore (eds.). Essentials of obstetrics and gynecology. Phildadelphia: W.B. Saunders Company, 1998
  • Cunningham FG, Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. N Engl J Med 1992; 326: 927
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Norske gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 1998. Oslo: Den norske lægeforening, 1998.
  • Roberts JM, Redman CWG. Pre-eclampsia: More than pregnancy induced hypertension. Lancet 1993; 341: 1447

Fagmedarbejdere

  • Anja Pinborg, 1. reservelæge, dr.med, Gynækologisk/Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, Københavns Universitet
  • Marianne Johansen, overlæge, ph.d., Gynækologisk-Obst. Klinik, Rigshospitalet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Per Bergsjø, professor emeritus, spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, Universitetet i Bergen, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt
  • Åsa Rytter Evensen, dr. med., spesialist i allmennmedisin, Røa Helsesenter, Oslo kommune
  • Inger Marie Steinsholt, spesialist i allmennmedisin, A/S Legekontoret, Kongsberg

Datoer

  • Publiceret: 06.05.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 25.05.2011