Flerfoldsgraviditet

• Graviditet med to eller flere fostre
• Tvillinger er hyppigst og fordeler sig cirka 1/6 enæggede og 5/6 tveæggede
• Tvillinger inddeles i dichoriske eller monochoriske afhængig af, om tvillingeparret har en fælles eller hver sin ydre fosterhinde. Monozygote tvillinger er enten di- eller monochoriske, mens dizygote tvillinger altid er dichoriske

• Antallet af flerfoldsfødsler er steget fra 1,9% i 1997 til 2,2% i 2008. Det må i høj grad tilskrives stigningen i fertilitetsbehandlinger herunder assisteret befrugtning. Praksis på området har gennem de sidste år ændret sig, så der i stigende grad kun oplægges et enkelt befrugtet æg
• En anden årsag til stigningen i tvillingefødselsraten er den stigende fødealder hos kvinderne
• Incidensen af monozygote tvillinger er 4 pr. 1000 fødsler og tallet er ens for alle etniske grupper

• Monozygote tvillinger opstår som et resultat af deling af embryonet tidligere end to uger efter konceptionen
• Deling mellem 3. og 8. dag giver udvikling af dichoriske gemelli
• Senere deling giver monchoriske/diamniotiske gemelli, senere monochoriske/monoamniotiske (fælles amnionhule) og til sidst siamesiske tvillinger
• Dizygote tvillinger opstår som et resultat af ovulation af flere æg i samme menstruationscyklus
• De er altid dichoriske/diamniotiske
• Kønsfordelingen for dizygote tvillinger er 25% pige/pige, 25% dreng/dreng og 50% pige/dreng
• Monozygote tvillinger er altid enskønnede dreng/dreng eller pige/pige
• Mere end to fostre skyldes, at flere end ét æg er blevet befrugtet
  • Årsagen er almindeligvis ovulationsfremmende behandling

• Arvelighed
• Ovulationsstimulation med eller uden insemination eller assisteret befrugtning
• Stigende maternel alder og paritet øger sandsynligheden for tvillingefødsler

• W84 Svangerskab med høj risiko Linkportalen

• O30 Flerfoldsvangerskab (Graviditas plurifoetationis)
  • O30.0 Tvillingesvangerskab
  • O30.1 Trillingesvangerskab
  • O30.2 Firlingesvangerskab
  • O30.8 Andet flerfoldsvangerskab
  • O30.9 Flerfoldsvangerskab uden specifikation

• Mistanke ved usædvanligt stort symfyse-fundus-mål i første trimester
• Uterus betydeligt større end svarende til menostasien
• Påvisning af to eller flere fostre ved ultralydsundersøgelse

• Polyhydramnions

• Der kan være elementer i sygehistorien, som får en til at tænke på muligheden for flerfoldsgraviditet:
  • Familiær anamnese på mors side med dizygote tvillinger
  • Brug af ovulationsfremmende medicin eller assisteret befrugtning
  • Svær hyperemesis
• Den gravide har en fornemmelse af at være større end i tidligere graviditeter
  • Den gravide mærker mange fosterbevægelser

• Uterus større end svarende til menostasien
• Hurtig vægtstigning hos mor
• Brat stigende SF-kurve
• Afvigelsen fra normalkurven bliver som regel tydelig fra omkring 20. gestationsuge
• Afvigelse på SF-kurven kan også skyldes polyhydramnions eller terminberegningsfejl
• Påvisning af to fostehjertelyde og palpation af mange fosterdele

• Ultralydsundersøgelse afslører mere end ét foster

• Tvillinge- (og flerlinge-) graviditeter er risikograviditeter, som skal henvises til fødeafdeling tidligt
• Henvises så snart tvillingegraviditeten konstateres, som regel ved ultralydsundersøgelserne i 1. eller 2. trimester (nakkefoldsskanning eller gennemskanning)
• Hyppigere ultralyds- og lægekontroller på obstetrisk specialafdeling afhængig af choriositeten. Den perinatale mortalitet hos dichoriske tvillinger er kun lidt større end i enkeltfoldsgraviditeter, hvorimod monochoriske tvillinger har en markant øget perinatal mortalitet i forhold til enkeltfoldsgraviditeter. Monochoriske tvillinger har særlig risiko for at udvikle tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom, idet de har fælles placenta, og dermed også øget risiko for væksthæmning hos det ene eller begge fostre. Monoamniotiske gemelli har fælles indre og ydre fosterhinder og har øget risiko for intrauterin fosterdød, som følge af navlesnorsomvikling.

• Sikre en normal graviditet og fødsel
• Afsløre komplikationer så tidligt som muligt
• Reducere risikoen for perinatal morbiditet eller mortalitet

• Ved 22.-23. gestationsuge tilbydes ultralydsundersøgelse af de cervikale forhold med henblik på at vurdere risikoen for præterm fødsel.
• For dichoriske gemelli ultralydskontrol ca. hver 4. uge og for monochoriske gemelle kontrol ca. hver 2. uge
• Ultralyd af begge fostre med henblik på vækst, fostervandsmængde og navlesnorsflow
• Kontrollere for præeklampsi og sukkersyge
• Diskutere forløsning i god tid

• Undgå tungt fysisk arbejde og stress

• Hospitalsindlæggelse med sengeleje mangler dokumenteret effekt. Det ser ikke ud til at påvirke risikoen for præmatur fødsel eller perinatal dødelighed, men det er muligt, at det forbedrer den føtale vækst ¹
  • Den manglende videnskabelige dokumentation gælder både for tvillinger og trillinger

• Sygemelding af alle fra uge 28, evt. før, hvis den gravide har tungt fysisk arbejde (dokumentationen er usikker, men anbefales)
• Aflastning fra tungt fysisk arbejde

• I gennemsnit indtræder spontan fødsel ved 37. gestationsuger
• For tidlig fødsel og vækstretardering er de vigtigste årsager til højere morbiditet hos fostrene

Hos fostrene

Hos mor

• Perinatal mortalitet og morbiditet hos tvillinger er meget højere end i graviditeter med enkelt fostre. Størst hos monochoriske tvillinger
• Incidensen af cerebral parese er øget fire gange, og neonatal hypoglykæmi og lav fødselsvægt er meget hyppigere

• Generelt bør kvinder med flerfoldsgravditet sygemeldes fra andet trimester ca. 28. gestationsuge og tidligere, hvis der er tegn på truende for tidlig fødsel eller andre komplikationer
• Skal hvile sig mere end i en enkeltfoldsgraviditet
• Hyppigere ultralydskontroller
• Mange oplever, at tvillinger bliver en praktisk og økonomisk belastning, og at de derfor har behov for hjælp
  • Et studie viste, at 86% af familierne havde behov for mere hjælp og aflastning end de fik

• Information om flerfoldsgraviditet

• Efter barselsloven har forældre, som føder et barn, ret til 52 ugers barselsorlov med fulde dagpenge eller løn. Forældrene har flere muligheder for at dele eller udskyde orloven samt forlænge med reducerede dagpenge. Studerende kan få ekstra SU-klip og kontanthjælpsmodtagere beholder deres kontanthjælp under orloven.
• Ved flerbørnsfødsler gælder samme barselsregler som ved fødsel af ét barn. Efter børnetilskudsloven har forældrene ret til flerbørnstilskud, der udbetales kvartalsvis, indtil børnene fylder 7 år. Flerbørnstilskuddet er skattefrit og udbetales uden ansøgning for det kvartal, der følger efter børnenes fødsel.
• Lov om børnetilskud og forskudsvis udbetaling af børnebidrag
• Lov om ret til orlov og dagpenge ved fødsel

• Efter henvisning overtager fødeafdelingen graviditetskontrollerne fra ca. uge 22-23, hvor den gravide også tilbydes en ultralydsskanning af cervix, for at vurdere risikoen for for tidlig fødsel i den enkelte graviditet
• Væksten af fostrene følges nøje med ultralydskontroller

• Almindelige graviditetsparametre; BT, urinstix herunder for protein, sukker, nitrit og leukocytter
• Fra uge 22-23 ultralydskontroller med 2-4 ugers interval

• Anden behandling
  • Sengeleje på sygehus mangler dokumenteret effekt. Det ser ikke ud til at påvirke risikoen for præmatur fødsel eller perinatal dødelighed, men det er muligt, at det forbedrer den føtale vækst ¹
    • Den manglende videnskabelige dokumentation gælder både for tvillinger og trillinger
    • Der er behov for flere undersøgelser for at få afklaret spørgsmålet

1. Crowther CA. Bed rest in hospital for multiple pregnancy. Oxford: The Cochrane Library. Last amendment: 14 May 1997 Cochrane

• Bergsjø P, Førde R, Sjøli SI, Telje J, Thesen J. Svangerskapsomsorg i allmennpraksis. Oslo: Universitetsforlaget, 1998
• Bergsjø P, Maltau J, Molne K, Nesheim BI. Obstetrikk. Oslo: Universitetsforlaget 1998
• Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
• Jacobsen PL. Å få flerlinger. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 832-4
• Medearis AL, Shields JR. Multiple Gestation. In: Hacker and Moore (eds.). Essentials of obstetrics and gynecology. Phildadelphia: W.B. Saunders Company, 1998
• Veileder i fødselshjelp 1998. Norske gynekologisk forening

• Anja Pinborg, 1. reservelæge, dr.med, Gynækologisk/Obstetrisk Klinik, Rigshospitalet, Københavns Universitet
• Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
• Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen
• Åsa Rytter Evensen, spesialist i allmennmedisin, Røa Helsesenter, Oslo kommune
• Inger Marie Steinsholt, spesialist i allmennmedisin, A/S Legekontoret, Kongsberg

• Publiceret: 25.11.2009
• Seneste redaktionelle revidering: 25.11.2009