Toxoplasmose retinochoroiditis

• En generaliseret parasitinfektion forårsaget af protozoen Toxoplasma gondii¹
• Tilstanden er ofte asymptomatisk hos immun-kompetente individer
• Gennemgået infektion giver livslang antistoftiter

• Toxoplasma gondii findes over hele verden
• Prævalens
  • Andelen af befolkningen, som har været inficeret, varierer med geografisk lokalisation og tiltager med alderen. Størstedelen af gravide kvinder har antistoffer mod toxoplasmose.
• Smitte til fostret med medfødt toxoplasmose til følge
  • Afhænger af transmissionsraten fra mor til foster. I gennemsnitlig er transmissionen 25-40%, men er meget lav (<5%) tidligt i svangerskabet og høj (>80%) i tredje trimester
  • I Europa angives 1-10 per 10.000 fødsler
• Katte er hovedvært, men protozoen kan bæres af både mennesker, dyr og fugle som mellemvært
• Mellem 30% og 50% af AIDS patienter, som er Toxoplasma seropositive, vil ubehandlet udvikle fokal eller diffus intracerebral toxoplasmainfektion

• Toxoplasmosis gondii er en protozo som replicerer sig intracellulært
• Parasitten kan forekomme i tre former
  • Tachyzoit (Trofozoit) - vegetativ form som ses i væv og kropsvæsker i det akutte stadium og eventuelt i forbindelse med reaktivering
  • Bradyzoit - er enkeltelementet i pseudocyster - som repræsenterer parasittens latente form. Pseudocyster kan overleve i ubestemt tid som en kronisk infektion, specielt i muskel- og nervevæv
  • Oocyste - befrugtet æg som findes i fæces hos inficerede katte
• I tarmepitelet hos katte foregår en kønnet formering med efterfølgende frigørelse af oocyster. Oocysterne sporulerer, danner sporozoitter, og bliver derved infektiøse 2-3 dage efter de er udskilt
• Kødædende dyr inficeres hovedsageligt ved at spise råt, inficeret kød, mens planteædere inficeres ved kontaminering fra kattefæces
• Mennesker kan både smittes gennem indtag af inficeret kød og ved indtag af overfladekontaminerede madvarer ^2,3
• Smitte fra menneske til menneske sker i princippet kun vertikalt, det vil sige gennem placenta fra mor til barn. Dette kan kun ske, når en kvinde inficeres for første gang i løbet af svangerskabet
  • Infektionen hos moderen er oftest uden symptomer
  • For et smittet foster kan infektionen føre til
    • intrauterin død
    • neonatal vækstretardering
    • hydrocefalus og intracerebrale forkalkninger
    • mental retardering
    • neurologiske defekter, specielt retinochoroiditis som kan give blindhed, der eventuelt først manifesterer sig senere i livet
• Toksoplasma gondii har kun ringe modstandsdygtighed overfor varme, dybfrysning og kemisk påvirkning
• Ukogt eller på anden måde ubearbejdet kød er de vigtigste risikofaktorer for smitte med toxoplasmose ³ .

T gondii kan give forskellige kliniske manifestationer

• Nedsat immunforsvar
• Foster hos seronegativ mor
• Manglende kogning eller dybfrysning af kød
• Dårlig køkkenhygiejne
• Kontakt med katteafføring

• F73 Infektion/inflammation i øje IKA Linkportalen

• P37.1 Toxoplasmosis congenita
• B58 Toksoplasmose

• Diagnosen stilles almindeligvis gennem serologisk analyse, som har en høj sensitivitet og specificitet
• Serokonversion bekræfter diagnosen primær infektion
  • Signifikant titerstigning kombineret med positiv toxoplasma-IgM og lav IgG bekræfter aktuel primærinfektion
  • Positiv Toxoplasma-IgG og -IgM, hvor IgG titeren er lav taler stærkt for en aktuel primærinfektion inden for de seneste 20 uger (5)
• NB: Toxoplasma IgM kan i mange tilfælde påvises i lang tid efter en primærinfektion, måske op til i flere år. Dette fund alene er derfor uegnet til at stille diagnosen aktuel infektion. Ved samtidig høj IgG titer kan det udelukkes, at der har været en infektion inden for de seneste 20 uger
• Med nye metoder til påvisning af antistof kan man med relativt stor grad af sikkerhed tidsfæste primærinfektionen. Dette er særligt vigtigt, når der tages prøve tidligt i svangerskabet, som giver positiv reaktion for toxoplasma-IgM antistoffer
• Påvisning af Toxoplasma i væv eller kropsvæsker benyttes udelukkende til diagnostik af smitte af foster og det nyfødte barn. Positivt fund bekræfter aktuel infektion
• Påvisning af Toxoplasma i placenta indikerer, men er ikke bevis for føtal smitte

Akut febril sygdom

Lymfadenopati

Hjernelæsion hos immunkompromitterede

• Indtag af kød eller grøntsager, som kan være kontaminerede?
• Udlandsrejse?
• Kontakt med katte?
• >80 % af alle infektioner forløber uden symptomer
• Symptomerne kan svinge, og omfatter ofte en eller flere af følgende:
  • Utilpashed, feber
  • Hævede lymfeknuder
  • Myalgier, nakke-halssmerter
  • Artralgier
  • Hovedpine
  • Ondt i halsen

Primær infektion hos immunsupprimeret person

Kongenit infektion

Retinochoroiditis

Reaktiveret sygdom hos immunsupprimeret person

Serologiske tests

Hæmatologiske prøver

• Ikke aktuelle for specifik påvisning af Toxoplasma gondii
• CT eller MR kan bruges til at påvise karakteristiske CNS læsioner
• Rtg. thorax kan vise interstitiel pneumoni

• Når primærinfektion er påvist hos gravid kvinde
  • Fostervandsanalyse og fosterundersøgelse, samt opfølgning og behandling af mor og barn er en specialistopgave
• Toxoplasma retinochoroiditis bør behandles af specialist
• Medikamentel behandling af akut infektion hos immunsupprimerede er en specialistopgave

• Eliminere den akutte infektion og minimere sekvelae
• Eventuelt hindre transmission til fostret
• Forebygge skade hos smittet foster
• Hindre alvorlig infektion og død hos immunsupprimeret patient
• Ukompliceret infektion hos immunkompetente er ikke nogen behandlingsindikation

• En række in vitro studier og in vivo dyreforsøg har vist, at de anvendte antibiotika har god antiparasitær effekt på tachyzoitter og derved på spredning af infektionen, men i kun i ringe grad kan eliminere etablerede pseudocyster
• Når antiparasitær behandling er indiceret er det oftest en specialistopgave
• Akut toxoplasmose hos nyfødte, gravide og immunsupprimerede behandles almindeligvis med sulfadiazin og pyrimethamin i kombination
• Infektion hos AIDS-patienter er nøje knyttet til niveauet af CD4 celler. Ved lavt tal skal der altid gives profylakse mod toxoplasmainfektion
• Antiparasitær behandling ved cerebral toxoplasmose hos immunsupprimerede er meget effektiv og kan være livsreddende
• Hos patienter med cerebral toxoplasmose eller retinochoroiditis som truer centralsynet er der altid indikation for behandling
• I øvrigt raske personer skal kun behandles, hvis infektionen angriber vitale organer (øjne, hjerne eller hjerte) eller er alvorlig og persisterende

Behandling af gravide

• Cortikosteroider kan i specielle tilfælde gives sammen med specifik terapi for at kontrollere inflammationen. Effekten er ikke sikkert dokumenteret

Toxoplasma retinochoroiditis

• Pseudocyster i kød elimineres ved enten at fryse kødet ned til -20° C i 2 dage eller ved at varme det op til over 60° C i 4 minutter
• Sporulerede oocyster fra katteafføring kan forblive infektiøse i flere år
  • Sandkasser til børn bør beskyttes eller tildækkes for at hindre at katte bruger dem som toilet, og sandet bør skiftes årligt
• Gravide kvinder, som tidligere ikke har været toxoplasmainficerede, bør udvise speciel forsigtighed for at undgå infektion
  • Undgå kød og kødprodukter, som ikke er omhyggeligt kogt eller har været dybfrosset
  • Vær omhyggelig med at vaske grøntsager og frugt som spises rå og ikke skrælles
  • Udvis generelt god køkkenhygiejne ved madlavning
  • Vær specielt omhyggelig med ovenstående, hvis man skal rejse udenlands under svangerskabet

• I Danmark screenes det nyfødte barn for at identificere medfødt infektion

• De fleste infektioner er asymptomatiske
• Inkubationstiden for symptomatiske infektioner er 1-2 uger
• Både symptomatiske og asymptomatiske infektioner vil vedvare som en kronisk latent infektion fordi viable pseudocyster etableres i vævet i det akutte stadium
  • Det vil sige: En gang smittet - altid smittet.  Dette er almindeligvis af ringe klinisk betydning hos patienter med normalt immunberedskab
• Reaktivering af klinisk sygdom sker så godt som kun hos immunsupprimerede personer, f.eks. i forbindelse med AIDS eller cytostatikabehandling
• Imidlertid kan etableret retinochoroiditis blusse op gentagne gange og brede sig yderligere

Primærinfektion

Kongenit infektion

Retinochoroiditis

Reaktiveret sygdom hos den immunsupprimerede vært

Sjældne

Kongenit infektion

• Infektion med denne protozo er kun farlig når:
  • Infektionen spredes gennem placenta og invaderer alle væv hos fostret - specielt CNS
  • Infektionen opstår under immunosuppression
    • AIDS syge
    • Organmodtager
• Fosterinfektion i første trimester fører ofte til abort, mens infektion senere i svangerskabet kan medføre dødfødsel eller klinisk sygdom hos den nyfødte
  • Det kliniske billede hos et smittet nyfødt barn kan variere fra fulminant og fatal sygdom til at være asymptomatisk
• Det er vanskeligt at angive, hvor stor en andel af smittede børn, som har, eller senere vil få, kliniske symptomer på infektion. Dette skyldes:
  • at de fleste børn, som får påvist intrauterin infektion får behandling præ- og/eller postnatalt
  • at det er vanskeligt at bekræfte diagnosen kongenit toksoplasmose når symptomerne optræder efter ca. 2-årsalderen
• Maternel infektion i tredje trimester fører ofte til smitte af fostret, men sjældent til kliniske symptomer hos det nyfødte barn
• Hos stærkt immunsupprimerede er sygdommen almindeligvis fatal, hvis den ikke behandles. Tidlig behandling giver klar bedring, mens genopblussen er almindelig

• Information om toxoplasmose
• Toxoplasmose i svangerskabet

• Gravide med primærinfektion i svangerskabet og deres børn bør følges af specialist (gynækolog/pædiater)
• Immunsupprimerede bør følges af specialist i infektionsmedicin

• Serologiske metoder til påvisning af aktuel primær og tidligere infektion er velegnede og har en høj sensitivitet og specificitet ^5,4
• Ved og indtil et år efter fødslen (ved 3, 6 og 12 måneders alderen) skal børn af smittede mødre følges serologisk for at kunne fastslå om barnet er smittet eller ej. Diagnosen bekræftes ved påvisning af Toxoplasma-IgM og/eller  -IgA, samt persisterende IgG ¹⁰

Medicinsk behandling

1. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004; 363: 1965-76. PubMed
2. Kapperud G, Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Am J Epidemiol 1996, 144, 405-12.
3. Cook AJC, Gilbert RE, Buffolano W, Zuffery J, Petersen E, Jenum PA,  Foulon W, Semprini AE, Dunn DT. Sources of toxoplasma infection in pregnant women: European multicentre case-control study. BMJ 2000; 321:142-7. BMJ
4. Jenum PA, Stray-Pedersen B. Development of specific immunoglobulins G, M and A following primary Toxoplasma gondii infection in pregnant women. J Clin Micobiol 1998, 36, 2907-13.
5. Jenum PA, Stray-Pedersen, Gundersen A-G. Improved diagnosis of primary Toxoplasma gondii infection in early pregnancy by determination of antitoxoplasma immunoglobulin G avidity. J Clin Microbiol 1997, 35, 1972-7.
6. Stray-Pedersen B, Jenum PA. Toksoplasmose og graviditet. Tidsskr Nor Lægeforen 1994, 114, 1823-6.
7. Foulon W, Villena I, Stray-Pedersen PA, Decoster A, Lappalainen M, Pinon J-M, Jenum PA, Hedman K, Naessens A. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: inpact on fetal transmission and children's sequelae at one year of age: a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1999 180, 410-5
8. Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P. Treatments for toxoplasmosis during pregnancy. Oxford: The Cochrane Library, issue 3, 1999. Last amendment: 10 May 1999. Cochrane
9. Gilbert RE, See SE, Jones LV, Stanford MS. Antibiotics versus control for toxoplasma retinochoroiditis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
10. Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Kapperud G, Whitelaw A, Eskild, Eng J. Incidence of Toxoplasma gondii infection in 35,949 pregnant women in Norway and pregnancy outcome for infected women. J Clin Microbiol 1998, 36, 2900-6.
11. Eyles DE, Coleman N. An evaluation of the curative effects of pyrimethamine and sulfadiazine, alone and in combination, on experimental mouse toxoplasmosis. Antibiot Chemother 1955, 5, 529-39.
12. Schoondermark EV, Galama J, Vree T, Camps W, Baars I, Eskes T, Meuwissen J, Melchers W. Study of treatment of congenital Toxoplasma gondii infection in rhesus monkeys with pyrimethamine and sulfadiazine. Antimicrob Agent Chemother 1995, 39, 137-44.
13. Leport C, Raffi F, Matheron S et al. Treatment of central nervous system toxoplasmosis with pyrimethamin sulfadiazine in 35 patients with the acquired immunodeficiency syndrome.  Am J Med 1989, 86, 94-100.
14. Wreghitt TG, Gray JJ, Pavel P, Balfour A, Fabbri A, Sharples LD, Wallwork J. Efficacy of pyrimethamine for the prevention of donor-acquired Toxoplasma gondii infection in heart-lung transplant patients. Transplant Int 1992, 5, 197-200.
15. Olliaro P. Congenital toxoplasmosis. Clin Evid 2001; 6: 528-31. ClinEvid
16. Jenum PA, Holberg-Petersen M, Melby KK, Stray-Pedersen B. Diagnosis of congenital Toxoplasma gondii infection by polymerase chain reaction (PCR) on amniotic fluid samples. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1998, 106, 680-6.
17. Stray-Pedersen B, Jenum P. Economic avaluation of preventive programmes against toxoplasmosis. Scand J Infect Dis 1992, Suppl 84, 86-96.
18. Forebygging av medfødt toksoplasmose i Norge. Rapport. Statens institutt for folkehelse, Oslo, Januar 1996.
19. Eskild A, Oxman A, Magnus P, Bjørndal A, Bakketeig L. Screening for toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health problem? J Med Screen 1996, 3, 188-94.
20. Remington JS, Desmonts G. Toxoplasmosis. In Infectious diseases of the fetus and the newborn infant. (Ed J.S.Remington and J.O.Klein), W. B. Saunders Philadelphia 1990; 89-195.
21. Jenum PA, Kapperud G, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Prevalence of Toxoplasma gondii specific immunoglobulin G antibodies among pregnant women in Norway. Epidemiol Infect 1998, 120, 87-92.

• Toke Bek, prof., led. overlæge, dr. med., Øjenafdelingen, Århus Universitetshospital
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Pål A Jenum, overlege dr.med, spesialist i medisinsk mikrobiologi. Avdeling for bakteriologi, Statens institutt for folkehelse, Oslo.
• Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Inst. for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

• Publiceret: 01.06.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 16.03.2010