• Øre-næse-hals
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Bihulebetændelse, akut
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Bihulebetændelse, akut

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Bihulebetændelse, akut

Basisoplysninger

Definition

  • Akut sinuit er en betændelse i en eller flere af næsens bihuler med slimhindehævelse og nedsat eller ophævet drænage, med varighed mindre end 30 dage1
  • Sinuit betyder inflammation i slimhinderne i de paranasale bihuler, men eftersom sinuit altid er forbundet med inflammation også af næseslimhinden, er en mere nøjagtig betegnelse rhinosinuit2
  • Inddeling i forhold til inflammation3
    • Serøs sinuit - inflammation uden pusansamling eller pusekretion
    • Purulent sinuit - infektion med pusansamling i en eller flere bihuler
  • Inddeling i forhold til varighed
    • Akut - varighed mindre end 30 dage
    • Subakut - varighed 1-3 måneder
    • Kronisk - varighed længere end tre måneder
  • Inddeling i forhold til udbredelse
    • Polysinuit - betændelse i flere bihuler
    • Pansinuit - betændelse i alle bihuler
    • Unilateral eller bilateral
  • Lokalisation: Maxillaris-, ethmoidal-, sfenoidal-, frontal-sinus

Forekomst

  • Prævalens
    • Varierer med, om diagnosen stilles klinisk eller på basis af radiologisk eller bakteriologisk undersøgelse4, men der er en betydelig overdiagnostik af bakterielle infektioner5
    • Ca. 0,5-2% af patienter med forkølelse udvikler akut sinuit6,7
    • Børn har sjældnere behandlingskrævende sinuit selvom visse sinus er udviklet i spæd- og småbarnsalderen
  • Kvinder rammes dobbelt så hyppigt som mænd, og infektionen er hyppigst om vinteren

Ætiologi og patogenæse

  • Purulent sinuit
    • Skyldes oftest pneumokokker (25-35%), H. influenza (20-30%) og anaerobe bakterier8
    • Moraxella catarrhalis og gruppe A streptokokker er sjældnere årsager
  • Serøs rhinosinuit
    • Skyldes oftest rhino-, corona-, adeno- eller influenzavirus
    Sinuiter forårsaget af tandinfektion er oftest ensidige og forårsaget af anaerobe bakterier

Disponerende faktorer

  • Forudgående viral øvre luftvejsinfektion
  • Anatomiske snævre forhold i næse-bihuleområdet:
    • nasale polypper
    • septumdeviation
    • fremmedlegemer
    • intranasale svulster
  • Allergisk rhinit9 - disponerer for kronisk sinuit
  • Cystisk fibrose
  • Sekundært til tandinfektioner eller ved tandudtrækning med dannelse af fistel til sinus maxillaris
  • Kokainsniffen

ICPC-2

ICD-10

  • J01 Akut bihulebetændelse
    • J01.0 Sinuitis maxillaris acuta
    • J01.1 Sinuitis frontalis acuta
    • J01.2 Sinuitis ethmoidalis acuta
    • J01.3 Sinuitis sphenoidalis acuta
    • J01.4 Pansinuitis acuta
    • J01.8 Sinuitis acuta, andre former
    • J01.9 Sinuitis acuta uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Udfordringen er at sondre mellem viral og bakteriel sinuit10, men det antages, at halvdelen af dem, som søger læge, har bakteriel infektion11
  • Diagnose baseret på klinisk undersøgelse er usikker, men kliniske kriterier er alligevel i de fleste tilfælde mest hensigtsmæssig (se sygehistorie og kliniske fund)12
  • Røntgen, ultralyd og CT er alternativer
  • Punktering, aspirat med vækst af patogene bakterier er guldstandard, men er uhensigtsmæssig i klinisk praksis

Klinisk epidemiologi

  • En kombination af sygehistorie, kliniske fund, røntgen og ultralyd giver ikke højere post-test sandsynlighed (positiv prediktiv værdi) end 80% 13,14

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Forudgående øvre luftvejsinfektion efterfulgt af typiske symptomer som:
    • ansigtssmerter eller tandsmerter
      • evt. som ensidig smerte over øjne, pande eller tænder
    • farvet, tykt næsesekret, ofte ensidigt
    • næsetæthed og nedsat lugtesans
    • natlig tør hoste og øm hals
    • rådden lugt eller smag
    • tofaset forløb - dvs. forværring efter forbigående bedring
    • sjældent feber
    • smerten kan forværres ved foroverbøjning
  • Dentogen sinuit giver almindeligvis ikke symptomer fra luftvejene. Karakteriseres af ensidig empyem, ofte stærke smerter, påfaldende rådden lugt
  • Bakteriel infektion kan mistænkes efter 10-14 dage med symptomer på øvre luftvejsinfektion eller ved symptomforværring efter 5-7 dage5
  • Allergi synes at øge risikoen for bihulegener, men disse patienter responderer dårligere på medikamentel og kirurgisk behandling15,16,17

Kliniske fund

  • Af symptomer og tegn er følgende de bedste for at adskille purulent fra serøs sinuit3,18:
    • Varighed over 7 dage
    • Purulent sekret som symptom
    • Tandsmerter
    • Tilbagefald
    • Pus i næsen ved undersøgelse
    • Forhøjet CRP/SR

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • SR, leukocytter, LPK og CRP har i sig selv beskeden diagnostisk værdi
  • Ved kraftig infektion, som har varet mere end en uge, vil forhøjet SR og CRP >50 tyde på purulent sinuit19

Andre undersøgelser

  • Dyrkning fra næsesvælget
    • Har begrænset værdi, usikker kobling mellem bakteriefund fra næsehulen og næsesekret. Det tager også flere dage, før man får svar
    • Kan være til hjælp ved langvarig sygdom
  • Punktion af kæbebihuler med efterfølgende skylning og dyrkning af sekretet regnes som den sikreste diagnostiske metode

Billeddiagnostik

  • Røntgen-, ultralyd- eller CT-undersøgelse reserveres til komplicerede og protraherede tilfælde3
  • Rtg. bihuler
    • Har i et norsk studie moderat sensitivitet (maxillaris 80%, ethmoidalis 41%, frontalis 39%, sphenoidalis 25%) og høj specificitet (maxillaris 92%, ethmoidalis 100%, frontalis 97%, sphenoidalis 97%)20
    • Det er vanskeligt at afgøre, om der foreligger tegn på sinuit i sinus ethmoidalis og sphenoidalis20
    • Typiske fund er opacitet i sinus, væskespejl, klart fortykket mucosa21
    • Fortykket mucosa er et uspecifikt fund og kan forekomme hos raske
    • Ikke indiceret hos barn under 5 år, fordi bihulerne indtil da er dårligt udviklet
  • Ultralyd
    • Har samme nøjagtighed som røntgen, men er vanskelig at tolke ved slimhindefortykkelse
    • En finsk undersøgelse viste en sensitivitet på 77% og en specificitet på 49%22
  • CT
    • Høj sensitivitet (ca. 95%) og specificitet (95-100%)20
    • Er velegnet til at vurdere væskespejl og slimhindefortykkelse, og til at bedømme etmoidal- og sfenoidalsinus, som er vanskelige at se på almindelig røntgen23
    • Stråledosis ved røntgenundersøgelser skal holdes så lav som mulig. Almindelig røntgenundersøgelse af bihulerne giver lavere stråledosis end standarddosis-CT, men har lavere sensitivitet ved akut sinuit20
    • CT af bihulerne udført med en ny lavdosisteknik er næsten lige nøjagtig som standarddose-CT. Dosen reduceres med mere end 90%
  • Identificering af purulent sinuit
    • Hverken røntgen, ultralyd eller CT er gode til at adskille serøst fra purulent sekret, og kan give falske positive svar
    • Et negativt fund udelukker i det store og hele sinuit
  • MR
    • MR-undersøgelse, som udføres uden brug af ioniserende stråler, kan i større grad end CT differentiere mellem pus og fortykket slimhinde24

Hvornår skal patienten henvises?

  • De fleste sinuit-patienter udredes og behandles i almen praksis, kun et fåtal behøver at henvises
  • Gentagne episoder med ansigtssmerter med få infektionstegn, bør udredes med røntgen eller ultralyd før der igangsættes antibiotikabehandling
  • Hvis der ikke opnås naturlig drænage fra bihulerne, antibiotika ikke giver bedring eller hvis der udvikler sig tegn på komplikationer, bør patienten henvises til øre-næse-hals læge for videre udredning og behandling
  • Hyppige recidiv af akut sinuit, mere end tre per år, eller tilstande, hvor det kan være aktuelt med operation, bør også henvises

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring
  • Eliminering af infektion

Generelt om behandlingen

Nationale retningslinjer (Norge)3

  • Over halvdelen af patienterne med sinuit bliver raske uden antibiotika
  • Ved akut sinuit baseret på klinisk diagnostik alene er der ikke fundet signifikant forskel mellem antibiotika og placebo
  • Ved bekræftet sinuit (CT, rtg, bakteriologi) er der i forskellige metaanalyser fundet en samlet forskel på 7-15% mellem antibiotika og placebo, med NNT på 7-15
  • Ved sygdomsforløb over en uge med udtalte symptomer og purulent næsesekretion, er det sandsynligt at antibiotikabehandling afkorter sygdomsforløbet
  • Phenoxymetylpenicillin er lige så effektivt som amoksicillin. Ingen signifikante forskelle mellem amoksicillin og mere bredspektrede antibiotika
  • Serøs sinuit
    • Behandles med drænagefremmende midler som slimhindeskrumpende dråber eller spray og analgetika ved behov
  • Bakteriel sinuit
    • Drænagefremmende tiltag er primærbehandlingen
    • Dokumentation vedrørende effekt af antibiotika er sparsom, men der er tendens i retning af kortere forløb ved brug af antibiotika25,26,27
    • Et studie bekræfter, at sinuit er sjælden hos børn, men behandling med antibiotika førte til behandlingssvigt hos kun 14%, med placebo 68%28 (Ib)
  • Sinusempyem
    • Punktion og skylning

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Reducere/seponere tobak
  • Hævet hovedleje i sengen (bedre drænage), analgetika og næsedråber/spray anbefales ved serøs sinuit, eller når symptomerne har varet mindre end en uge
    • Irrigerende behandling med saltvand kan være nyttig29
  • Mange behøver ikke anden behandling

Medicinsk behandling

Detumescerende medicin

  • Symptomatisk behandling
    • Højt hovedleje
    • Analgetika
    • Næsedråber/-spray
      • ikke mere end 10 dage uden pause grundet rebound-effekt
  • Kortison næsespray
    • Modstridende resultater af nytten ved ukompliceret sinuit30
    • Ved recidiverende sinuit har et studie vist nytte af steroidspray sammen med antibiotika31,3 [B]
  • Saltvandsdråber eller gennemskylning med fysiologisk saltvand kan anbefales ved langvarige gener32

Antibiotikabehandling

  • Indikationer, se under: generelt om behandlingen
  • Ved klinisk mistanke om purulent sinuit, som har varet mere end syv dage, eller ved høj feber, stærke smerter, påvirket almentilstand, anbefales behandling med antibiotika 33
  • Førstevalget er fenoksymetylpenicillin:3
  • Dosering voksne: 3
    • Fenoksymetylpenicillin: 0,66 - 1,3 g (1-2 mill. IE) x 3-4 i 7-10 dage
  • Dosering børn: 3
    • Fenoksymetylpenicillin: 10-20 mg/kg x 3-4 i 7-10 dage
  • Ved manglende bedring efter 4 døgn, evt. skifte til:
    • Voksne: Amoksicillin 500 mg x 3 i 7-10 dage, alternativ doksycyklin
    • Børn: Amoksicillin 6 mg/kg x 3 i 7-10 dage
  • Ved penicillinallergi:
    • Voksne:
      • Erytromycin kpsl: 500 mg x 2 eller 250 mg x 4 i 7-10 dage, eller
      • Erytromycin ES: 1000 mg x 2 eller 500 mg x 4 i 7-10 dage, eller
      • Doksycyklin 100-200 mg x 1 i 7-10 dage
    • Børn 25-35 kg:
      • Erytromycin enterokapsler 250 mg x 2 i 7-10 dage
    • Børn < 25 kg:
      • Erytromycin mikstur (etylsuccinat): 20 mg/kg x 2 eller 10 mg/kg x 4 i 7-10 dage
  • Ved sandsynligt odontogent fokus suppleres hos voksne med:
    • Metronidazol: 400 mg x 3 i 7-10 dage

Anden behandling

  • Punktion af bihulerne med skylning og indsætning af et midlertidig dræn, hvis anden behandling ikke fører til bedring
  • Evt. endoskopisk bihulekirurgi ved kronisk sinuit for at forbedre ventilationen af bihulerne ved at fjerne bløddele, som spærrer for åbningen til bihulen34

Forebyggende behandling

  • Patienter med øget tendens til sinuit bør tilrådes tidlig brug af næsedråber/spray ved forkølelse

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • To af tre bliver spontant raske uden behandling, men almindeligvis tager det minimum 7-10 dage at blive frisk af en viral sinuit35,36

Komplikationer

Sinusempyem

  • Er den alvorligste form for akut sinuit og kendetegnes ved:
    • Infektion, som ikke går over
    • Pusset bliver mere tyndtflydende, homogent og ildelugtende
    • Faren for irreversibel skade af slimhinderne og for alvorlig bihulekomplikationer stiger
    • Sjælden i almen praksis

Recidiverende sinuiter

  • Gentagne bihulebetændelser kombineret med dårlige drænageforhold kan give kronisk sinuit med varige slimhindeforandringer

Kronisk sinuit

  • Varige slimhindeforandringer
  • Medvirkende årsager er allergi, septumdeviation eller slimhindepolypper

Sjældne, farlige komplikationer

  • Spredning til orbita (orbital cellulit)
  • Meningit

Prognose

  • Serøs sinuit har god prognose med stor chance for spontanhelbredelse
    • Men nogle få udvikler purulent sinuit
  • Dentogene sinuiter - tandinfektion skal behandles før sinuit kan helbredes
  • Disponerende faktorer som allergi, polypper eller anatomiske afvigelser øger risikoen for gentagne infektioner
  • Sinusempyen kan udvikle sig til kronisk sinuit med varige slimhindeforandringer og skal ofte punkteres for at ophele eller opereres med endoskopisk teknik
  • Tilbagefald hos ca. 5% i løbet af 1 måned efter vellykket behandling 27

Patientinformation

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004; 351: 902-10. NEJM
  2. Ah-See KW, Evans AS. Sinusitis and its management. BMJ 2007; 334: 358-61. BMJ
  3. Lindbæk M red. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, 2008
  4. Ah-See K. Acute sinusitis. Clin Evid 2003; 10: 567-73. ClinEvid
  5. Scheid DC. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: Part I. Evaluation. Am Fam Physician 2004; 70: 1685-92. AFP
  6. Dubreuil C, Gehanno P, Goldstein F, et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in adult outpatients: Comparison of a five versus ten day-course of cefuroxime axetil. Med Malad Infect 2001;31:70-78. PubMed
  7. Low DE, Desrosiers M, McSherry J, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ 1997;156(suppl 6):S1-S14.
  8. Gwaltney JM Jr, Sydnor AJ Jr, Sande MA. Etiology and antimicrobial treatment of acute sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1981; 90: 68-71. PubMed
  9. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, Hamilos DL, Jacobs M, Kennedy DW, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(suppl 3): 1-32.
  10. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209-23. PubMed
  11. Varonen H, Savolainen S, Kunnamo I, Heikkinen R, Revonta M. Acute rhinosinusitis in primary care: a comparison of symptoms, signs, ultrasound, and radiography. Rhinology 2003; 41: 37-43. PubMed
  12. Benninger MS, Sedory Holzer SE, Lau J. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:1-7. PubMed
  13. Engels EA, Terrin N, Barza M, Lau J. Meta-analysis of diagnostic tests for acute sinusitis. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852-62. PubMed
  14. Varonen H, Mäkelä M, Savolainen S, Läärä E, Hilden J. Comparison of ultrasound, radiography, and clinical examination in the diagnosis of acute maxillary sinusitis: systematic review. J Clin Epidemiol 2000; 53: 940-8. PubMed
  15. Benninger MS. Rhinitis, sinusitis and their relationship to allergy. Am J Rhinol 1992; 6: 37-43. PubMed
  16. Osguthorpe JD. Surgical outcomes in rhinosinusitis: what we know. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 451-3. PubMed
  17. Lane AP, Pine HS, Pillsbury HC III. Allergy testing and immunotherapy in an academic otolaryngology practice: a 20 year review. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 9-15. PubMed
  18. Lindbæk M, Hjortdahl P, Johnsen UL-H. Use of symptoms, signs and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: Comparison with computed tomography. Fam Med 1996; 28:183-8 PubMed
  19. Lindbaek M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice - a review. Br J Gen Pract 2002; 52: 491-5. PubMed
  20. Hagtvedt T, Mogens-Aaløkken T, Nøtthellen J, Kolbenstvedt A, Haye R. Røntgen bihuler og lavdose-CT ved akutt sinusitt. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3362-4. Tidsskriftet
  21. Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WEC, et al. Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293: 735-9. NEJM
  22. Haapaniemi J, Laurikainen E. Ultrasound and antral lavage in the examination of maxillary sinuses. Rhinology 2001: 39: 39 - 42.
  23. Burke TF, Guertler AT, Timmons JH. Comparison of sinus x-rays with computed tomography scans in acute sinusitis. Acad Emerg Med 1994; 1: 235 - 9. PubMed
  24. Eggesbø HB, Dølvik S, Stiris M, Søvik S, Storrøsten OT, Kolmanskog F. Complementary role of MR imaging of ethmomaxillary sinus disease depicted at CT in cystic fibrosis. Acta Radiol 2001; 42: 144 - 50. PubMed
  25. Lindbaek M. Acute sinusitis - to treat or not to treat?. JAMA 2007; 298: 2543-4. JAMA
  26. Williamson IG, Rumsby K, Benge S; et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 2487-96. JAMA
  27. Williams JW, Aguilar C, Makela M, et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Cochrane
  28. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children.. Pediatrics 2009; 124: 9-15. Pediatrics
  29. Rabago D, Zgierska A. Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions. Am Fam Physician 2009; 80: 1117-9. AFP
  30. Williamson IG, Rumsby K, Benge S, et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis. A randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 2487-96. JAMA
  31. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS et al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of rhinosinusitis: The CAFFS Trial: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 3097-105. JAMA
  32. Rabago D, Zgierska A, Mundt M, Barrett B, Bobula J, Maberry R. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial. J Fam Pract 2002; 51: 1049-55. PubMed
  33. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis. Rockville, MD: Agency for health care policy and research: 1999. AHCPR publication no.99-E016.
  34. Meeserklinger W. Role of the lateral nasal wall in the pathogenesis, diagnosis and therapy of recurrent and chronic rhinosinusitis. Laryngol Rhinol Otol 1987; 66: 293-9. PubMed
  35. de Ferranti SD, Ioannidis JP, Lau J, et al. Are amoxycillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A meta-analysis. BMJ 1998;317:632-637. BMJ
  36. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan WS Jr. Rhinovirus infections in an industrial population. II. Characteristics of illness and antibody response. JAMA 1967; 202: 494-500. JAMA
  37. Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: Part II. Treatment. Am Fam Physician 2004; 70: 1697-04. AFP

Fagmedarbejdere

  • Lars Holme Nielsen, overlæge, øre-næse-halskirurgisk klinik, Rigshospitalet
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Morten Lindbæk, førsteamanuensis, spesialist i allmennmedisin, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo
  • Per Hjortdahl, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo
  • Dag Berild, overlege, Medisinsk klinikk, Aker Sykehus
  • Stein Helge Glad Nordahl, øre-næse-hals spesialist, overlege Haukeland sykehus, Bergen

Datoer

  • Publiceret: 24.01.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 23.10.2010