• Øre-næse-hals
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Streptokokhalsinfektion
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Streptokokhalsinfektion

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Streptokokhalsinfektion

Basisoplysninger

Definition

  • Betændelse i svælget og/eller i tonsillerne som følge af en infektion med gruppe A streptokokker (GAS)

Forekomst

  • Infektionen er endemisk i befolkningen, men kommer også i epidemiske udbrud, specielt efterår- og vinter
    • Udbrud er hyppige, flest tilfælde i januar til marts
    • Også lokale epidemier i børnehaver, husstande o.l.
  • Under småepidemier kan man finde GAS (Streptococcus pyogenes) hos 30-40% af patienter med halssmerter
  • I en asymptomatisk befolkning kan denne bakterie påvises hos 1-21% af de undersøgte
  • Raske bærere er hyppigst hos børn 3-15 år, er hyppigere om sommeren end om vinteren
  • Vi har ikke tal for antallet af GAS-infektioner i Danmark; positive bloddyrkninger og spinalvæsker med GAS skal anmeldes til Statens Serum Institut; der forekommer ca. 150 tilfælde årligt
  • De fleste halsinfektioner er virale, og hos børn under 3 år skyldes tonsilitis næsten altid virus1

Ætiologi og patogenese

  • Gruppe A betahæmolytiske streptokokker (GAS) er hyppigst forekommende hos børn over 2 år og hos unge, men forekommer i alle aldersgrupper2
  • Forudgående virusinfektion i øvre luftveje

Disponerende faktorer

  • Øget modtagelighed for smitte ved f.eks. stress, nedsat immunforsvar
  • Streptokokkerne spreder sig som regel ved direkte kontakt eller ved dråbesmitte
  • Mulighederne for smittespredning er store indenfor en familie, børnehave eller skole
  • Andre familiemedlemmer (i husholdningen) med streptokokinfektion giver øget risiko for flere tilfælde, det gælder særligt børnefamilier3
  • Kan smitte ved kontamineret mad eller mælkeprodukter

ICPC-2

ICD-10

  • A49 Bakteriel infektion u angivelse af lokalisation
    • A49.1 Streptokokinfektion uden specifikation
  • J02 Akut svælgkatar
    • J02.0 Pharyngitis acuta streptococcica

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Klinisk sandsynlig tilfælde af GAS4

  • Kriterierne 1-3 er opfyldt, og 4-5 er fraværende: GAS-infektion i mere end 2 af 3 tilfælde1
    • (1) Ondt i halsen med feber over 38,5°C
    • (2) Højrøde tonsiller, ofte med ekssudat/belægninger
    • (3) Hævede, ømme forreste cervikale lymfeknuder
  • Følgende 2 kriterier er fraværende:
    • (4) Løbende næse
    • (5) Hoste eller hæshed
  • Hos små børn kan symptomerne ved GAS-infektion være atypiske: dårlig appetit, feber og mavesmerter, kvalme og opkastninger
Skarlagensfeber
  • Scarlatina eksantem er forårsaget af GAS (men kan også ses ved streptokok gruppe B og C)
  • Diffust, rødt exanthem i ansigtet undtagen området omkring munden
  • Eksantemet spredes perifert, og føles som gåsehud
  • Udslættet når sin maksimale udbredelse i løbet af to dage
    • Kan også være flygtigt, specielt ved penicillinbehandling
  • Eksantemet afbleges ved tryk
  • Afskalning, oftest i håndflader og fodsåler, kan vedvare i flere uger

Klinisk sandsynlig viral infektion4

  • Ved to eller flere af følgende symptomer: viral infektion i mere end 2 af 3 tilfælde
    • Ondt i halsen med forkølelsessymptomer
    • Hoste og/eller hæshed
    • Løbende næse
    • Muskel- og ledsmerter
      • Ingen behandling - ingen test. Udgør 30% af alle med halssmerter

Tvivlstilfælde4

  • Streptokokantigentest anbefales
  • Behandling på baggrund af testresultat

Differentialdiagnoser

  • Infektiøse
    • Viral faryngotonsillitis - løbende næse og ondt i halsen
    • Bakteriel ikke-GAS faryngotonsillitis
    • Mononukleose - ofte konfluerende belægning på tonsiller, generel lymfeknudesvulst
    • Difteri - fastsiddende belægning som giver blødning ved bortskrabning
  • Ved ensidig sygdom
  • Andre årsager er forskellige virus, men pneumokokker og Haemophilus influenzae kan forekomme

Sygehistorie

  • Ondt i halsen, synkesmerter og temperaturstigning (38-40°C), men ikke forkølelsessymptomer
  • Små børn kan vægre sig ved fødeindtagelse, og være slappe, have feber og mavesmerter med kvalme/opkastninger

Kliniske fund

  • Hidsigt røde tonsiller, ofte med belægning
  • Forstørrede og ømme forreste cervikale lymfeknuder

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Streptokok-hurtigtest ved behov, se nedenfor
  • CRP
    • Kan være nødvendig ved usikker klinik
    • Kraftigt forhøjet tyder på bakteriel årsag
  • SR
    • Har oftest beskeden værdi i differentieringen mellem bakterier og virus
  • Mononukleose hurtigtest
    • Ved klinisk mistanke, men først positiv efter 7-10 dage
  • Leukocyttal
    • >15 x 106 taler for bakteriel infektion

Immunologisk hurtigtest

  • Benyttes i kliniske tvivlstilfælde
    • Ved klar klinisk mistanke om GAS er streptokoktest unødvendig4
    • Ved klar klinisk mistanke om viral infektion er en sådan test også unødvendig
  • Streptokok-hurtigtests
    • Sensitivitet over 90% og specificitet over 95%1
    • Hurtigtest for streptokokker får stigende udbredelse, og studier tyder på, at dette fører til mere selektiv og rigtig antibiotikabrug uden, at der kan påvises negative konsekvenser 5,6
    • Prøvetagning: Med vatpind fra bageste svælgvæg, og fra mindst en tonsil, den der er mest hidsig rød
  • Hurtigtest for mononukleose
    • Monospot bliver først positiv efter ca. 7-10 dages sygdom
    • Ved klinisk mistanke eventuel antistofundersøgelse

Andre prøver som i specielle tilfælde kan være nyttige

  • Svælgprøve til dyrkning
    • Kan være aktuelt ved lokale udbrud og for overvågning af epidemiologisk situation
    • Hvis det er vigtigt at afdække agens eller for at udelukke difteri
    • Har sensitivitet på 97% og specificitet på 99% på GAS7

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om alvorlig GAS-infektion
  • Ved komplikationer - peritonsillær absces

Vurdering af tonsillektomi

  • Ved hyppige recidiverende tonsillitter, dvs. 3-5 infektioner årligt i to år i træk, eller ved gentagne tilfælde med terapisvigt (sociale forhold kan også tages i betragtning)
  • Gennemgået peritonsillær absces, mest hos yngre
  • Kronisk tonsillitis af 1-2 års varighed

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring og eliminering af GAS
  • Hindre smittespredning
  • Forhindre/forebygge komplikationer8

Generelt om behandlingen

  • Evt. antibiotika ved GAS-infektion9
  • Ingen antibiotikabehandling ved andre bakterielle eller virale halsinfektioner
  • Antibiotika hvis betydelig sygdomsfølelse og tonsilhyperplasi

Børnehave/dagpleje

  • Børn kan gå i børnehave dagen efter at penicillinbehandling er startet, hvis de ikke har feber over 38 grader, eller svækket almentilstand

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Lette tilfælde med moderat synkebesvær og temperaturstigning kræver ro, evt. sengeleje og analgetika mod smerter og feber
  • Sugetabletter og næsedråber kan måske lindre noget, men forkorter ikke sygdomsforløbet
  • Rygestop - eller reduktion er at anbefale

Medicinsk behandling

  • Antibiotikabehandling af GAS forkorter sygdomsvarigheden med 12-24 timer, dæmper symptomerne i moderat grad, og reducerer smittefaren
  • Hovedformålet med antibiotikabehandling er at forebygge lokale, immunologiske eller invasive komplikationer, og at forebygge smittespredning
  • I tvivlstilfælde, og i afventen af svar fra mikrobiologisk undersøgelse, kan man vente med behandling i op til 4-5 dage fra symptomdebut og alligevel undgå immunologiske komplikationer

Antibiotikabehandling

  • Voksne:
    • Fenoksymetylpenicillin: 330-660 mg (0,5-1 mill. IE) x 3-4 i 10 døgn
  • Børn:
    • Fenoksymetylpenicillin: 10 mg/kg x 3-4 i 10 dage
  • Ved penicillinallergi:
    • Voksne:
      • Claritromycin 500 mg x 2 i 10 døgn
    • Børn
      • Claritromycin oral suspension 15 mg/kg/døgn fordelt på to doser i 10 dage [A]
  • Recidiv af tonsillitis forekommer hos 10%:
    • Ny kur med fenoksymetylpenicillin som ved første infektion
    • Ved gentagne recidiv, clindamycin
      • Kpsl: 150 mg x 4 i 10 døgn til voksne
      • Kpsl 75 mg x 4 til børn, eller mikstur 5 ml x 4 i 10 døgn

Økologiske betragtninger

  • Komplikationerne ved streptokok halsinfektion er nu så sjældne, at det diskuteres om fordelene ved antibiotikabehandling opvejes af omkostningerne i form af:
    • medikamentbivirkninger
    • muligt nedsat modstandskraft over for reinfektioner
    • udvikling af bakterieresistens
    • sundhedsøkonomi

Anden medikamentel behandling

  • Steroid
    • Givet som tillæg til antibiotika og smertestillende hos voksne, 3-dobler en enkeltdosis med kortikosteroid sandsynligheden for at patienten er symptomfri inden 24 timer10. Også en anden metaanalyse støtter dette fund11
    • Kortison blev i studierne givet som en enkeltdosis enten peroralt med 60 mg prednison eller intramuskulært med 10 mg dexamethason
    • Denne behandling hjælper ikke hos børn
    • Denne behandling har ikke vundet udbredelse i Danmark

Anden behandling

  • Tonsillektomi ved recidiverende gener
    • Forebyggede recidiv i et finsk studie, hvor gennemsnitsalderen var 26-27 år 12. Efter tre måneders opfølgning havde 24% i kontrolgruppen fået en ny streptokokfaryngitis mod 3% i interventionsgruppen. Den vigtigste bivirkning i interventionsgruppen var halssmerter, som i snit varede 13 dage efter indgrebet
    • Læs mere om dette i dokumentet om tonsilhypertrofi
  • Børn moderat generet af recidiverende halsinfektioner
    • I to studier har man fundet, at tonsillektomi og adenotonsillektomi gav beskeden bedring, men dette skal opvejes mod ubehag og komplikationer knyttet til kirurgi13,14

Forebyggende behandling

  • Vurder sanering af smitte i familien for at undgå reinfektion efter afsluttet behandling
  • Undgå smittekilder

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Akut tonsillitis går almindeligvis over i løbet af én uge. Komplikationer giver længere varighed15
  • Effektiv antibiotikabehandling reducerer den infektiøse periode til 24 timer, reducerer varigheden af symptomer med ca. en dag og forhindrer de fleste komplikationer2

Komplikationer

  • Peritonsillær absces
    • Optræder hos færre end 1% af de som behandles med antibiotika2
    • Patienten er toksisk præget, stærke halssmerter, hel eller delvis trismus
    • Fremhvælvet peritonsillært væv og tonsil forskudt mod midten
    • Henvises til ØNH-læge, hvis man ikke behersker debridering selv
  • Para- eller retrofaryngeal absces
    • Giver ødem af epiglottis og larynx
    • Mistænkes ved hævelse på halsen, tiltagende synkevanskeligheder og/eller respirationsbesvær
    • Indlægges akut
  • Kronisk tonsillitis
    • Hyppige episoder med akut tonsillitis, almindeligvis hos unge og unge voksne
    • Clindamycin kan sanere infektionen og forhindre tonsillektomi
  • Invasiv GAS-infektion
  • Immunologiske komplikationer som glomerulonefritis og febris rheumatica er nu sjældne i Skandinavien
    • Febris rheumatica forekommer i den vestlige verden hos færre end 1 pr. 100.00016

Prognose

  • Terapisvigt eller recidiv inden 2 uger efter afsluttet penicillinbehandling ses hos ca. 10% af patienterne med streptokokinfektion

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Informer altid om, at patient eller pårørende skal tage ny kontakt med læge ved forværring, eller hvis der ikke er bedring i løbet af 3-5 dage
  • Børn kan gå i børnehave dagen efter at penicillinbehandling er startet, hvis de ikke har feber over 38 grader eller svækket almentilstand

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Kilder

Centrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Lindbæk M red. Nationale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, 2008. Styrken på anbefalinger er angitt med [A], [B], [C] eller [D], bruk musepeker for forklaring

Referencer

  1. Lindbæk M red. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, 2008
  2. Vincent MT, Celestin N, Hussain AN. Pharyngitis. Am Fam Physician 2004; 69: 1465-70. AFP
  3. Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Predictors for spread of clinical group A streptococcal tonsillitis within the household. Scand J Prim Health Care 2004; 22: 239-43. PubMed
  4. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjorthdal P, Sandberg S, Vorland LH. Retningslinjer for diagnostikk og behandling av sår hals. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 97: 4437-48. Tidsskriftet
  5. Webb KH, Needham CA, Kurtz SR. Use of a high-sensitivity rapid strep test without culture confirmation of negative results. J Fam Pract 2000; 49:24-8. PubMed
  6. Worrall G, Hutchinson J, Sherman G, Griffiths J. Diagnosing streptococcal sore throat in adults: randomized controlled trial of in-office aids. Can Fam Physician 2007; 53: 666-71. PubMed
  7. McIsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000; 163:811-5. CMAJ
  8. Zwart S, Rovers MM, de Melker RA, et al. Penicillin for acute sore throat in children: randomised, double blind trial. BMJ 2003; 327: 1324-7. BMJ
  9. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2006. Cochrane
  10. Hayward G, Thompson M, Heneghan C, Perera R, Del Mar C, Glasziou P. Corticosteroids for pain relief in sore throat: systematic review and meta-analysis. BMJ 209; 339: b2976.
  11. Korb K, Scherer M, Chenot JF. Steroids as adjuvant therapy for acute pharyngitis in ambulatory patients: a systematic review. Ann Fam Med 2010; 8: 58-63. PubMed
  12. Alho O-P, Koivunen P, Penna T, Teppo H, Koskela M, Luotonen J. Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled trial. BMJ 2007; 334: 939-41. BMJ
  13. Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, et al. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002; 110: 7-15. Pediatrics
  14. van Staaij BK, van den Akker EH, Rovers MM, et al. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004; 329: 651. BMJ
  15. Gerber MA. Diagnosis of group A streptococcal pharyngitis. Pediatr Ann 1998;27:269-73. PubMed
  16. Olivier C. Rheumatic fever--is it still a problem? J Antimicrob Chemother 2000;45(suppl):13-21.

Fagmedarbejdere

  • Lars Holme Nielsen, overlæge, M.Sc., øre-næse-halskirurgisk klinik, Rigshospitalet
  • Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
  • Bjarne Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Morten Lindbæk, første-amanuensis, spesialist i allmennmedisin, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo
  • Per Hjortdahl, professor, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo
  • Per Møller, spesialist i øre/nese/hals, Haukeland sykehus og professor ved Universitetet i Bergen
  • Dag Berild, overlege, Medisinsk klinikk, Aker Sykehus
  • Stein Helge Glad Nordahl, øre-nese-hals spesialist, overlege Haukeland sykehus, Bergen

Datoer

  • Publiceret: 03.03.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 03.03.2011