• Ortopædi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Osteomyelitis
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Osteomyelitis

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Osteomyelitis

Basisoplysninger

Definition

  • Infektion i knogler forårsaget af pyogene mikroorganismer1
  • Forskellige klassifikationssystemer har været foreslået, mest brugt er denne:
    • Akut
      • Udvikler sig indenfor to uger efter inficering
    • Subakut
      • Indenfor en til flere måneder
    • Kronisk
      • Efter flere måneder
  • En anden inddeling er baseret på spredningsmåden:
    • Osteomyelit som følge lokal spredning
    • Osteomyelit sekundært til vaskulær svigt (f.eks. diabetes)
    • Hæmatogen osteomyelit

Forekomst

  • Akut osteomyelitis forekommer hyppigst hos børn og unge voksne
  • Af de som er yngre end 20 år og som får osteomyelit er halvdelen under fem år og en tredjedel under to år
  • Incidensen er 10/100.000 børn /år i Europa
  • Drenge udsættes for sygdommen 1,2-3,7 gange hyppigere end piger

Ætiologi og patogenese

  • Mikrobiologi
    • 75-90% af tilfældene med akut hæmatogen osteomyelit skyldes stafylokker
    • Gruppe A hæmolytiske streptokokker er den næst hyppigste årsag
    • Blandt iv-narkomaner er grampositive bakterier (f.eks. S aureus) og Enterobacteriaceae (f.eks. E coli) ætiologisk i 80% af tilfældene
    • Vertebral osteomyelit forårsaget af mindre patogene bakterier bliver i øget grad opdaget hos ældre patienter
  • Osteomyelit som skyldes traume, er ofte polymikrobiel
  • Hæmoglobinopatier disponerer for osteomyelit med salmonellabakterier
  • Brucellose kan i enkelte tilfælde føre til knogleinfektion

Patofysiologi1

  • Akut suppurativ inflammation med bakterier eller andre mikroorganismer
  • Forskellige inflammatoriske faktorer og leukocytter fører til vævsnekrose og destruktion af knogletrabeklerne og knoglematrix
  • Vaskulære kanaler komprimeres og aflukkes som følge af inflammationen, og iskæmien der opstår, bidrager til knoglenekrosen
  • Knoglesegmenter uden blodtilførsel kan opstå og danne sekvestre som vedvarende kan "huse" bakterier til trods for antibiotikabehandling
  • Antibiotika og inflammatoriske celler kan ikke trænge ind i de avaskulære områder, således at medikamentel behandling ofte mislykkes
  • Ved infarktkanten er der reaktiv hyperæmi og øget osteoklast-aktivitet. Dette medfører knogletab og lokaliseret osteoporose

Vertebral osteomyelit2

  • Skyldes enten hæmatogen spredning eller kirurgi
  • Prædisponerende tilstande kan være ekstraspinale infektionsfoci, kateterisering af urinveje, venekateter som har ligget længe, hæmodialyse, intravenøs narkomani, kræft og diabetes
  • Tilstanden er ofte forbundet med stærke smerter og manglende funktionsevne
  • MR er ofte en sikker diagnostisk metode
  • Behandlingen er oftere mere langvarig end ved andre former for osteomyelit

Disponerende faktorer

  • Ung alder
  • Høj alder
  • Hæmoglobinopati
  • Immunosuppression
  • Diabetes mellitus
  • Perifer arteriosklerose

Udløsende faktorer

  • Direkte smitte gennem åbent brud, kirurgiske procedurer, skudsår, diagnostisk aspiration eller medikament/injektion af stoffer
  • Sekundær osteomyelit efter hæmatogen spredning fra primært infektionsfokus

ICPC-2

ICD-10

  • M86 Knoglemarvsbetændelse
    • M86.0 Osteomyelitis acuta haematogenes
    • M86.1 Akut osteomyelit, anden
    • M86.2 Osteomyelitis subacuta
    • M86.3 Osteomyelitis chronica multifocalis
    • M86.4 Osteomyelitis chronica med fistel
    • M86.5 Kronisk osteomyelitis haematogenosa, anden
    • M86.6 Kronisk osteomyelit, anden
    • M86.8 Osteomyelit, anden
    • M86.9 Osteomyelit uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Feber og kuldefornemmelser associeret med smerter og ømhed i det afficerede knogleområde
  • Røntgenbillede taget tidligt i forløbet er typisk negativt, scintigrafi er en mere sensitiv undersøgelse i det tidlige forløb. CT og MR er de bedste undersøgelser
  • Aspiration fra det involverede knogleområde er almindeligvis diagnostisk
  • Bloddyrkning eller dyrkning af bakterier fra knoglen er ofte essentiel for at opnå en præcis ætiologisk diagnose

Differentialdiagnoser

Akut form

Subakut form

Vertebral osteomyelit

  • Knoglemetastaser

Sygehistorie

  • Hos børn
    • Er symptombilledet ofte akut med feber, kuldefornemmelser, betydelig påvirket almentilstand og knoglesmerter
    • Lokale betændelsessymptomer er almindeligvis til stede
  • Små børn
    • Har ofte diffuse symptomer og tegn
    • Nedsat brug af arme og ben uden forudgående traume bør vække mistanke om osteomyelit
  • Voksne
    • Kan have mere snigende og mindre åbenbare symptomer og udvikler ofte subakutte og kroniske former
    • Almindeligvis er disse knogleinfektioner sekundære til et åbent sår
    • Diabetikere3 og patienter med ledproteser er særligt udsatte
    • Liggesår kan kompliceres med osteomyelit4
    • Vertebral osteomyelit skyldes oftest hæmatogen spredning og er almindeligvis lokaliseret til nedre del af ryggen

Kliniske fund

  • Påvirket almentilstand med feber
  • Lokal ømhed og eventuelt andre inflammationstegn
  • Ofte nedsat bevægelighed i tilgrænsende led
  • Subakut og kronisk osteomyelit kan være ledsaget af fisteldannelse, deformitet, instabilitet og lokale tegn på nedsat cirkulation, bevægelighed og neurologiske tegn

Supplerende undersøgelser

  • Patienten skal indlægges akut på hospital
  • CRP, SR og leukocyttal vil ofte være forhøjede, men ikke altid hos små børn5

Andre undersøgelser

  • Histopatologisk og mikrobiel undersøgelse af knogleområdet er diagnostisk standard6
  • Om muligt, anbefales billeddiagnostisk udredning med MR i kombination med knoglescintigrafi ved spørgsmål om akut osteomyelit hos små børn

Mikrobiologi

  • Billedvejledt aspiration fra knogleområdet
    • Er ønskelig for præcis diagnose for at kunne dyrke organismen i kultur
    • Hos voksne tages materiale ved knoglepunktur, debridement eller biopsi sendt til dyrkning
    • Hos børn vurderes knoglepunktat til dyrkning
  • Ætiologisk agens
    • Akut, hæmatogen osteomyelit: Oftest hos børn <4 år (store rørknogler), af og til hos ældre (hvirvelcorpora)
    • Gule stafylokokker, H influenzae, streptokokker, E coli
  • Bloddyrkninger hos febrile patienter
  • Salmonella og Brucella kan påvises serologisk

Røntgen

  • Bløddelshævelse, tab af vævskonturer og periartikulær demineralisering er tidlige tegn
  • Knogleerosioner, sekvestrering og periostit optræder efter ca. 2-3 uger7,8
  • Brodies absces er betegnelsen på en knogleabsces, som dannes i forløbet af en subakut eller kronisk hæmatogen osteomyelit

Ultralyd

  • Kan være nyttig i den tidlige diagnostik af akut osteomyelit eller ved påvisning af en purulent ansamling i bløddelene9,10

Isotopscan

  • Knoglescintigrafi skelner fint mellem bløddelsaffektion og affektion af knoglevæv
  • En anden fordel er, at hele kroppen hurtigt kan undersøges ved spørgsmål om multifokal osteomyelit
  • Sensitiviteten er ca. 75% i første uge efter sygdomsdebut og 90% i anden uge, men har kun 60-70% specificitet11
    • Undersøgelsen er også mere usikker hos de mindste børn12
  • PET
    • Er fundet at være den mest nøjagtige diagnostiske undersøgelse ved kronisk osteomyelit13

CT og MR

  • Sensitive metoder som specielt fremstiller bløddelsaffektionen på en sikker måde
  • Benyttes for at afklare udbredelsen af både knogle- og bløddelsaffektionen, og de kan identificere knoglesekvestre
  • Kan bruges til at demonstrere egnede steder for perkutan biopsi
    • CT-vejledt punkturbiopsi er en anbefalet undersøgelse ved vertebral osteomyelit
    • Ultralyd kan være til hjælp, særligt hos børn, hvis metal skaber artefakter ved MR/CT, eller hvis scintigrafi er uspecifik på grund af nylig kirurgi
  • MR
    • MR har sensitivitet > 90% og specificitet > 90% ved spørgsmålet om akut osteomyelit14
    • Teknisk suboptimale undersøgelser kan imidlertid give falsk negative svar
    • MR skelner godt mellem affektion af led, knogle og bløddele, og har derfor relativ høj specificitet
    • Undersøgelsen er mindre egnet ved spørgsmål om multifokal osteomyelit
  • CT
    • Er den bedste metode til undersøgelse af skeletforandringer, men er mindre følsom for bløddelsforandringer end MR og giver desuden en relativt stor stråledose

Osteomyelit, udgangspunkt i bløddelssår eller vaskulær insufficiens15

  • Ætiologisk agens
    • Postoperativ osteomyelit
      • Gule eller hvide stafylokokker
    • Vaskulær insufficiens, udgående fra bløddelssår
      • Gule stafylokokker, gramnegative, intestinale stavbakterier, anaerobe bakterier, polymikrobiel infektion
      • Sjældent Pseudomonas
    • TB-osteomyelit er næsten altid en importeret sygdom
  • Diagnostiske undersøgelser
    • Stansebiopsi fra knoglevæv før start af antibakteriel terapi
    • Bloddykninger ved feber
    • CT, MR

Osteomyelit associeret med ledprotese

  • Det kan være vanskeligt at skelne mellem mekanisk og en infektiøs årsag til proteseløsning
  • En positiv dyrkning af væske aspireret fra den kunstige ledhule præoperativt eller af knogle fra knogle-cement overgangen er nødvendigt for at bekræfte diagnosen
  • S aureus eller koagulase-negative stafylokokker udgør mere end 50% af dyrkningerne fra proteser

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om osteomyelit skal patienten indlægges på hospital

Behandling

Behandlingsmål

  • Sanere infektionen og hindre kronisk infektion og komplikationer

Generelt om behandlingen

  • Hospitalsbehandling
  • Ro og antibiotika
  • Behandlingen skal ofte startes på klinisk mistanke, men først efter udtagning af prøvemateriale til dyrkning
  • Subakutte og kroniske osteomyelitter kan kræve kirurgisk debridering og stabilisering af knoglerne

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Ro og sengeleje
  • Elevation af det afficerede område
  • Smertestillende medikamenter

Medikamentel behandling

Behandlingsvarighed ved akut osteomyelit

  • Minimum 3-4 ugers parenteral antibiotikabehandling
    • Ved tilfredsstillende klinisk billede og lave tal for CRP/SR kan antibiotika gives intravenøst i to uger og derefter peroral behandling med klindamycin de næste fire uger16
  • Det har været almindeligt at anbefale i alt seks ugers antibiotikabehandling. Men et studie har vist, at 3-4 ugers samlet behandlingstid er forsvarligt ved remission af kliniske symptomer og lav CRP16,17

Ætiologisk antibiotikum

  • Bliver givet efter at prøvesvar er entydige, og ætiologien er fastlagt

Empirisk antibiotikum

  • Anbefalinger fra Statens Helsetilsyn i Norge (2001)15
    • Børn under 2 måneder
      • Ampicillin og aminoglykosid
        • Ampicillin: 100-200 mg/kg/døgn og
        • Gentamicin: 3 mg/kg/døgn i 3 doser
    • Børn over 2 måneder og voksne
      • Dicloxacillin og ampicillin
        • Børn: Dicloxacillin 100 mg/kg/døgn fordelt på 4-6 doser
        • Voksne: Dicloxacillin inf.: 2 g 4 gange/døgn og Ampicillin : 2 g 4-6 gange i døgnet
    • Ved penicillinallergi
      • Clindamycin 600 mg x 3 i.v. eller 300 mg x 3 p.o. erstatter dicloxacillin
    • Dosis skal være høje som ved sepsis
  • Anbefalinger fra norske infektionsmedicinske børnelæger (2004)18
    • Dicloxacillin 25 mg/kg × 4 intravenøst, behandlingstid to uger
    • Børn <1 år: Herudover aminoglykosid 7 mg × 1 intravenøst
    • Ved penicillinallergi clindamycin 10 mg/kg × 4 intravenøst
    • Vurder antibiotikaskifte ved manglende klinisk effekt efter 3 - 4 dage
    • Efter to uger med intravenøs behandling og klinisk respons skiftes til peroral behandling i fire uger
    • Peroral behandling
      • Clindamycin 10 mg/kg × 3
      • Eller ciprofloxacin 15 mg/kg × 2
      • Eller dicloxacillin <20 kg: 15 mg/kg × 3, 20-40 kg: 250 mg × 3, >40 kg: 500 mg × 3
      • Mikstur eller tabletter opløst i vand

Kronisk osteomyelit

  • Ingen entydige retningslinjer
  • Nekrotiske knoglesekvestre skal fjernes operativt
  • Ved stafylokokker
    • 4-6 uger penicillinbehandling i.v. (sepsisdoser) fulgt af mindst 2 måneders peroral penicillinaseresistent penicillinbehandling
    • Dicloxacillin: 500 mg (- 1g) 4 gange daglig
  • Ved gramnegative stavbakterier
    • Fluorkinoloner peroral, f.eks. ciprofloxacin, synes lovende
  • Lokalbehandling
    • F.eks. anvendes gentamicinkugler ofte, og indlægges i det reviderede operationsfelt

Infektioner hos patienter med implantater

  • Specielt ledproteser1
    • Selv med lavpatogene mikroorganismer
    • Risikoen er højest i de to første år efter operationerne
  • Kan sjældent helbredes uden at implantatet fjernes
  • For ledproteser kan dette af og til ske i en seance med indsættelse af ny protese
  • Udskiftning af ledproteser bør helst ske i to trin
    • Først fjernes den inficerede protese, og patienten gives behandling med antibakterielle midler i 6 uger baseret på resultatet af resistensundersøgelsen af ætiologisk agens
    • Derefter indopereres den nye ledprotese
  • Hvis protesen bibeholdes, bliver livslang behandling almindeligvis nødvendig

Osteomyelit, udgangspunkt i bløddelssår eller vaskulær insufficiens15

  • Antimikrobiel behandling
    • Afvent om muligt svar på dyrkning
    • Ved septisk forløb, empirisk behandling
      • Ceftriaxon 1-2 g x 1 i.v. eller cefotaxim 2 g x 3 i.v. eller ciprofloxacin 200-400 mg x 2 eller 750 mg x 2 p.o.
    • Sidstnævnte er også et alternativ ved penicillinallergi
    • Revider behandlingsplan, når ætiologi er kendt
    • Behandlingstid varierer efter de kliniske fund og terapiresponset

Anden behandling

  • Drænage og revision af læsionen vil være nødvendigt, når snarlig klinisk respons ikke indtræffer med antibiotika
  • Ved kronisk osteomyelit bliver det som regel nødvendigt at excidere patologisk knoglevæv. Det er samtidigt vigtigt at fylde defekten for at undgå forværring1,19
  • Indgrebet er sjældent nødvendigt ved akut hæmatogen osteomyelit, hvor diagnosen stilles tidligt

Forebyggende behandling

  • Antibiotikaprofylakse for at hindre sårinfektioner efter kirurgi for lårhalsbrud og ved indsættelse af hofte- eller knæledsproteser20
  • Aseptiske procedurer ved ovennævnte typer af indgreb, anvendelse af laminar air flow stuer
  • Tidlig behandling med antibiotika ved åbne frakturer21

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

  • Kronisk osteomyelit ved inadækvat behandling
  • Spredning af infektionen til nærliggende knogler og led
  • Recidiv af osteomyelit kan resultere i anæmi, vægttab, træthed, og en sjælden gang amyloidose eller nefrotisk syndrom
  • Pseudoepitelial hyperplasi, epitelialkarcinom eller fibrosarkom kan i enkelte tilfælde opstå i vedvarende inficeret væv
  • Vertebral osteomyelit
    • Bløddelsudbredelse, paraspinal abscedering eller kompression af medulla spinalis

Prognose

  • Hvis man opnår fuld kontrol af infektionen i vævet efter 2-4 uger, vil prognosen være god i de fleste tilfælde
  • Kliniske tegn som vedvarer længere end 10 dage, er forbundet med udvikling af knoglenekrose og kronisk osteomyelit22
  • Kronisk osteomyelit er specielt almindelig i underekstremiteterne og hos personer med nedsat blodcirkulation, f.eks. ved diabetes mellitus

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

  • Ved akut osteomyelit skal behandlingen ikke ophøre før 2-3 uger efter, at de kliniske symptomerne er forsvundet
  • Kontrol bør foretages af infektionsmediciner eller ortopædkirurg

Hvad bør man kontrollere

  • SR, CRP, og leukocyttal

Dokumentation

Behandling

  • Behandling af osteomyelit har været genstand for få kvalitetsstudier. Anbefalingerne bygger i høj grad på erfaringer og konsensus (IV)2

Kilder

Referencer

  1. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364: 369-79. PubMed
  2. Carek PJ, Dickerson LM, Sack JL. Diagnosis and management of osteomyelitis. Am Fam Physician 2001; 63: 2413-. AFP
  3. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994; 331: 854-60. NEJM
  4. Darouiche RO, Landon GC, Klima M, Musher DM, Markowski J. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch Intern Med 1994; 154: 753-58. PubMed
  5. Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics 1994; 93: 59-62. Pediatrics
  6. Howard CB, Einhorn M, Dagan R, Yagupski P, Porat S. Fine-needle bone biopsy to diagnose osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 311-14. PubMed
  7. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336: 999-1007. NEJM
  8. Santiago Restrepo C, Gimenez CR, McCarthy K. Imaging of osteomyelitis and musculoskeletal soft tissue infections: current concepts. Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 89-109. PubMed
  9. Kaiser S, Rosenborg M. Early detection of subperiosteal abscesses by ultrasonography: a means for further successful treatment in pediatric osteomyelitis. Pediatr Radiol 1994; 24: 336-39. PubMed
  10. Mah ET, LeQuesne GW, Gent RJ, Paterson DC. Ultrasonic features of acute osteomyelitis in children. J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 969-74. PubMed
  11. Dirschel DR. Acute pyogenic osteomyelitis in children. Orthop Rev 1994; 23: 305-12. PubMed
  12. Bressler EL, Conway JJ, Weiss SC. Neonatal osteomuyelitis examined by bone scintigraphy. Radiology 1984; 152: 685-8. Radiology
  13. Termaat MF, Raijmakers PG, Scholten HJ, Bakker FC, Patka P, Haarman HJ. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2464-71. PubMed
  14. Jaramillo D, Treves ST, Kasser JR, Harper M, Sunde R, Laor T. Osteomyelitis and septic arthritis in children: appropriate use of imaging to guide treatment. Am J Roentgenol 1995; 165: 399-403. PubMed
  15. Statens helsetilsyn. Bruk av antibiotika i sykehus. Oslo: Elanders Publishing AS, 2001.
  16. Wathne K-O, Babovic A, Nordshus T. Akutt osteomyelitt hos små barn - en diagnostisk utfordring. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 1693-6. Tidsskriftet
  17. Peltola H, Unkila-Kallio L, Kallio MJT. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatr 1997; 99: 846-50. PubMed
  18. Krogvold L, Wathne K-O. Behandling av alvorlige infeksjonssykdommer hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 484-7. Tidsskriftet
  19. Eckardt JJ, Wirganowicz PZ, Mar T. An aggressive surgical approach to the management of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1994; 298: 229-39. PubMed
  20. Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial. Lancet 1996; 347: 1133-37. PubMed
  21. Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of infection after trauma. Am J Emerg Med 1998; 16: 585-91. AJEM
  22. Norden C, Nelson JD, Mader JT, Calandra GB. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of infections of prosthetic hip joints. Clin Infect Dis 1992; 15 :(suppl 1) S177-81.
  • Tierney LM, McThee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stanford, Appleton & Lange, 1998
  • Vennerød AM (red). Norsk Legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001. Oslo: Norsk Legemiddelhåndbok I/S, 2001.

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 03.02.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 09.02.2010