INR. Koagulation, vævsfaktor-induceret (KF II, VII, X)

• Måling af koagulationstiden i citratstabiliseret plasma efter tilsætning af vævstromboplastin, koagulationsfaktor V, fibrinogen og Ca⁺⁺. Resultatet afgives i INR enheder
• Synonym: Koagulationsfaktor Terapeutisk Test (KFTT), TT; Koagulation (INR), ratio; PT
• Graden af antikoagulationseffekt, dvs. graden af nedsættelsen af de K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer, kan måles som forlængelse af koagulationstiden. Resultatet afgives som en ratio, hvor forholdet mellem patientens plasma og en normalplasma angives
• Dette resultat er afhængigt af analysemetode og bl.a. typen af vævstromboplastin. For at gøre resultaterne sammenlignelige, blev der tilbage i 80erne, af WHO anbefalet en standardisering som gjorde resultaterne sammenlignelige over landegrænserne. INR står for international normaliserings ratio
• INR = (protrombintid patient / protrombintid normal)^ISI, hvor eksponenten ISI fastlægges lokalt på den enkelte biokemiske afdeling og korrigerer for det valgte vævstromboplastin følsomhed i forhold til et reference-vævstromboplastin
• INR er ligefrem propotional og liniært relateret til koagulationstiden. En INR værdi på 3 fortælles således, at prøven er 3 gange så længe om at koagulere i forhold til en normalprøve og angiver således behandlingsintensiteten
• Koagulationsfaktor II, VII og X dannes i leveren og kræver K-vitamin som cofaktor for at sikre den posttranslationelle γ-carboxylering, som er nødvendig for aktivering af enzymerne
• Patienter i peroral antikoagulationsbehandling med K-vitamin antagonister fx warfarin nedsætter koncentrationen af funktionsduelige koagulationsfaktor II, VII og X og dermed koagulationsevnen
• Vævstromboplastin aktiverer koagulationsfaktor VII til VIIa. Sammen danner de et kompleks, som bl.a. aktiverer koagulationsfaktor X til Xa. Xa vil aktivere protrombin (II) til trombin, hvorefter en lang række aktiveringsprocesser går i gang.
• INR kan bruges som en leverparameter - syntesefunktion
• INR kan måles ved point of care test (POCT), og der er gode erfaringer med selvmonitorering og selvbehandling for patienter, som er blevet skolet (AK-skoler)

Ubehandlet

Ak-behandling

Diagnostisk-/behandlingsindgreb på patienter i AK-behandling

• Monitorering/kontrol af peroral antikoagulationsbehandling
• Mistanke om leversygdom/vurdering af leverfunktion – specielt nedsat syntesefunktion
• Levercelleskade
  • Paracetamolforgiftning
• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
• Uforklaret øget blødningstendens

• Veneblodprøve
  • Citratplasma - rør med 3,2% natriumcitrat som antikoagulans - blå prop
  • Vigtigt at rørets holdbarhed ikke er udløbet
  • Vigtigt at røret fyldes korrekt – til fyldningsmærket
• På samme rør kan udføres andre koagulationsanalyser
• Kan udføres døgnet rundt med kort svartid
• Ved paracetamolforgiftning tages prøver hver 6. time de første 36 timer - derefter indtil 2 målinger er faldende med 6 timers interval
• Prøvetagning bør udsættes til mindst 6 timer efter indgivelse af store doser ufraktioneret heparin i.v.
• Efter ændret dosis vil ny ligevægt indtræde efter en uge
• Kapillærblod til bestemmelse på POCT udstyr

Patienter som ikke er i AK-behandling

• Patienter med en malign grundsygdom kan være vanskelige at styre mht. AK-behandling
• Længerevarende antibiotikabehandling ændrer bakterieflora i tarmen og nedsætter derved syntesen af vitamin K med stigende INR-værdier til følge
• Nogle medikamenter nedsætter virkningen af K-vitaminantagonoster, andre øger
• INR: < 4,5 og ændringen < 0,7 INR - fortsættes med uændret dosis, alternativt reducer ugedosis med 5-10%. Kontrolmåling 1-2 uger efter
• INR: 4,5-6,0 uden blødningsepisoder - pausering 1-2 dage
• INR: > 6,0 uden blødningsepisoder – phytomenadion peroralt + 1-2 dages pause
• INR udenfor terapeutisk interval ledsaget af mindre blødning - phytomenadion peroralt + 1-2 dages pause
• INR udenfor terapeutisk interval ledsaget af større blødning – indlæggelse evt. indgivelse af friskfrosset plasma
• INR < 2,0:
• Den antitrombotiske virkning falder drastisk ved INR < 2,0 og er nær nul ved INR 1,8
• Ved INR:1,7-1,9 vedligeholdelsesbehandling øges med 0-10 %
• INR 1,5-1,6 Dobbeltdosis x 1 + vedligeholdelsesbehandling øges med 20-30 %
• INR < 1,5 Dobbeltdosis x 1 + vedligeholdelsesbehandling øges med 40-50 % (evt. under heparindække)

Referencer

Fagmedarbejdere

Datoer