• Pædiatri
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Rakit
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Rakit

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Rakit

Basisoplysninger

Definition

  • Engelsk syge, rachitis, rickets (engelsk)
    • Betegnelsen engelsk syge stammer fra tiden omkring 1900-tallet, da tilstanden optrådte endemisk i større byer i England
  • Rakit
    • Er en tilstand hvor mineraliseringen af skelettet er nedsat omkring vækstpladerne (epifyseskiverne), hvilket fører til væksthæmning og forsinket skeletudvikling1,2
    • Vitaminmangel, særligt af vitamin D fra sollys og/eller kost, er den hyppigste årsag
    • Optræder hyppigst i nyfødthedsperioden og i puberteten
  • Osteomalaci
    • Hører ind under samme spektrum af tilstande. Afficerer trabekulært knoglevæv og medfører undermineralisering af osteoid knogle
  • Per definition findes rakit kun hos børn før lukningen af vækstpladerne, mens osteomalaci forekommer uafhængigt af alder
    • Ethvert barn med rakit har osteomalaci, men ikke modsat

Forekomst

  • Trend
    • Prævalensen er stigende omkring i verden1
    • Øget forekomst blandt indvandrere fra Asien og Afrika3,4
  • Vestlige lande
    • Tilstanden var meget udbredt i den vestlige verden omkring 1900-tallet, men er senere næsten fuldstændig udryddet
  • Udviklingslande
    • I de fleste udviklingslande ses rakit sjældent, sandsynligvis som følge af høj eksponering for sollys
      • En undtagelse er de grupper af kvinder som sjælden er tilladt at forlade huset (religiøse grunde) og som skal tildække sig, når de er ude
      • Da disse kvinder har lave niveauer af vitamin D, er deres spædbørn i øget risiko for at udvikle rakit
    • For tidligt fødte børn
      • Denne gruppe har øget risiko for at få rakit
  • Køn og alder
    • Det er ingen kønsforskel (med undtagelse af sjældne X-bundne sygdomme)
    • Tilstanden debuterer før lukningen af vækstpladerne, dvs. ca. 17 år for piger og ca. 19 år for drenge

Ætiologi og patogenese

  • Rakit skyldes en underliggende tilstand eller sygdom som medfører
    • mangel på eller unormal metabolisme af vitamin D
    • unormal metabolisme eller udskillelse af uorganisk fosfat
  • Histologiske forandringer
    • Findes ved vækstpladerne (epifyseskiverne), eller mere specifikt, ved den hypertrofiske zone, hvor man finder et øget antal uorganiserede celler
    • Det øgede celletal medfører øget bredde og tykkelse på den hypertrofiske zone
  • Historisk har en vigtig årsag været manglende D-vitamin tilførsel til spædbørn
    • F.eks. lave D-vitamin-niveauer hos gravide og ammende5
    • Modermælk kan også under normale forhold indeholde for lidt D-vitamin, og ekstra tilskud anbefales derfor, særligt hvis tilgangen af sollys er lav6,7
      • Det er meget lidt vitamin D i komælk1
  • Hos småbørn er årsagen næsten altid vitamin D mangel1

Knogledannelsesprocessen

  • Endokondral knogledannelse (ossifikation) er den proces, hvor brusk omdannes til knogle1
  • Bruskmatrix som laves af hypertrofiske kondrocytter, bliver forkalket før det reabsorberes og erstattes med vævet knogle, som så bliver fjernet og erstattet af moden lamellær knogle
  • Under denne proces foregår en betydelig afsætning af nyt umineraliseret knoglevæv, kaldt osteoid
  • Ved rakit svigter denne mineralisering af det nydannede osteoid
  • Modellering og remodellering
    • Knogler bliver længere i barneårene, de bliver bredere og ændrer form
    • Denne ændringsproces, hvor knogler dannes på et sted og senere fjernes på et andet sted, kaldes modellering
    • Til slut erstattes brugt knogle af knogleresorberende og knogledannende celler i en proces som kaldes remodellering
  • Osteomalaci og rakit
    • Demineraliseret osteoid kan akkumuleres på steder, hvor modellering og remodellering foregår (osteomalaci)8
    • Disse patologiske ændringer medfører de typiske træk til vækstpladen og den gradvise blødgøring af knoglen, som så bliver deformeret i forbindelse med vægtbæring
    • Osteomalaci kan forekomme hos voksne som mangler kalcium, fosfat eller vitamin D
    • Rakit forekommer kun før lukning af epifyserne

Sollys og vitamin D

  • Bidraget fra solen til vitamin D syntesen afhænger af breddegrad, årstid, eksponering for direkte sollys og hudfarve
  • Ultraviolette B-stråler med bølgelængde 290-310 nm medfører omdannelse (fotolyse) af 7-dihydrokolesterol i huden til præcholecalciferol, som så bliver til cholecalciferol (vitamin D3)

Underliggende årsager

  • Vitamin D mangel
    • Svigtende ernæring
    • Svigtende endogen syntese
  • I mavetarmkanalen
    • Tyndtarmssygdom med malabsorption
    • Delvis eller total gastrektomi
    • Hepatobiliær sygdom
    • Kronisk pankreasinsufficiens
  • Forstyrrelser i vitamin D metabolismen
    • Arvelig - pseudo-vitamin D mangel eller vitamin D afhængighed (type I og II)1,9
    • Erhvervet
      • Brug af antiepileptika
      • Kronisk nyresvigt
  • Acidose
    • Distal renal tubulær acidose (klassisk eller type I)
    • Sekundære former af renal acidose
    • Ureterosigmoidostomi
    • Medikamentinduceret sygdom
      • Kronisk acetazolamin indtagelse
      • Kronisk ammoniumklorid indtagelse
  • Kronisk nyresvigt
  • Fosfat-tab
    • I kosten - lavt fosfatindtagelse plus indtagelse af ikke-absorberbare antacida
    • Arvelig - X-bunden hypofosfatæmisk rakit eller vitamin D resistent hypofosfatemisk osteomalaci opstået i voksen alder10
    • Erhvervet - sporadisk hypofosfatæmisk osteomalaci (fosfat-diabetes), tumor associeret rakit, osteomalaci og fibrøs dysplasi
  • Generaliserede nyretubuli forstyrrelser
    • Primær renal
    • Associeret med systemisk metabolisk forstyrrelse
      • Cystinose
      • Glykogenose
      • Lowes syndrom
    • Systemisk forstyrrelse med associeret nyresygdom
      • Arvelig - medfødte stofskiftesygdomme (Wilsons sygdom, tyrosinæmi)
      • Erhvervet - myelomatose, nefrotisk syndrom og nyretransplantation
      • Intoksikation - cadmium, bly, forældede tetracykliner
  • Primære mineraliseringsdefekter
    • Arvelig
    • Erhvervet
      • Difosfat behandling
      • Fluorbehandling
  • Tilstande med hurtig knogledannelse med eller uden en relativ defekt i knogleresorptionen
    • Postoperativ hyperparatyreoidisme med osteitis fibrosa cystica
    • Osteopetrosis
  • Defekt matrix syntese - fibrogenesis imperfecta ossium
  • Diverse
    • Magnesium-afhængige tilstande
    • Aksial osteomalaci
    • Parenteral ernæring
    • Aluminium intoksikation
    • Isofosfamid behandling

Disponerende faktorer

  • Mødre med dårlig vitamin D-status
    • Underernærede11
    • Muslimske kvinder som tildækker sig med chador
  • For tidligt fødte børn
    • På grund af utilstrækkelig tilførsel af kalcium og fosfor
  • Mørklødede - den mørke hud reducerer penetreringen af ultraviolette lys

ICPC-2

ICD-10

  • E55 Engelsk syge
    • E55.0 Rachitis activa
    • E.55.9 D-vitaminmangel uden specifikation
  • E83 Forstyrrelser i mineralstofskiftet
    • E83.3 Forstyrrelser i fosforstofskiftet
  • N25 Forstyrret tubulær nyrefunktion
    • N25.0 Osteodystrophia renalis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Røntgenbillede med karakteristiske forandringer i en lang knogle (f.eks. ulna og radius)
  • Biokemiske ændringer

Differentialdiagnoser

  • Knoglemetastaser

Symptomer og tegn

  • Fund af rakit hos et enkelt barn skyldes sjældent D-vitamin mangel
  • Tilstanden giver først og fremmest symptomer og fund i nyfødthedsperioden og i puberteten - hvilket skyldes høj væksthastighed på disse tidspunkter
    • Væksthæmning og forsinket skeletudvikling
  • Obs. ammende mødre med dårlig vitamin D status og som ikke giver børn vitamin D tilskud
  • Obs. muslimske piger i puberteten som tildækker sig og får lidt sollys på kroppen12

Ossøse effekter

  • Kraniotabes hos nyfødte barn og spædbarn
    • Bløde kranieknogler (craniotabes) kan være tilstede, men det er ikke patognomonisk for rakit13
  • Stort kranium
    • Ekspansion af kranieknogle i forhold til ansigtsknogler giver et relativt større kranium14
  • Forsinket lukning af fontanellerne
    • Er et usikkert tegn fordi normaltiden for lukning varierer15
  • Tykke håndled
    • Armbånd-lignende fortykkelse af knogler i håndleddet (breddeøgede epifyser) - specificitet 81%16
  • Skeletdeformiteter
    • Bøjede lægge når barnet begynder at gå (sabel skinneben)
    • Kalveknæ skyldes almindeligvis ikke rakit
    • Rakitisk rosenkrans - svulst af costochondrale overgange af ribben
    • Harrisons fure - trækket fra diafragma skaber en fordybning i det bløde thoraxskelet
  • Ekstremitetssmerter
    • Knoglesmerter og pseudoparalyse er sjældent ved rakit16,17
  • Forsinket tandfrembrud
    • Normalt kommer de første fortænder inden 9 måneder og de første molarer inden 14 måneder, men normalt tandfrembrud kan variere med 2-3 måneder
  • Hypoplasi af tandemaljen
    • Giver øget risiko for ødelæggelse af mælketænderne
  • Radiologiske forandringer
    • Se omtale under Andre undersøgelser

Ikke-ossøse effekter af vitamin D mangel

  • Symptomatisk hypokalcæmi med kramper
    • Særlig hos spædbørn under 6 måneder af mødre som har ubehandlet, ofte subklinisk, osteomalaci
  • Myopati
    • Proksimal myopati hos børn og unge
    • Kan også give kardiomyopati med hjertesvigt18
  • Myelofibrose
    • Kan medføre pancytopeni eller mikrocytær hypokrom anæmi som normaliserer sig ved vitamin D behandling
  • Andre forstyrrelser
    • Nogle studier kan tyde på, at tidlig vitamin D mangel kan disponere for multipel sklerose, nogle kræftsygdomme, schizofreni og hjertesygdom i voksen alder19,20,21

Supplerende undersøgelser

  • Biokemiske fund afspejler årsager og effekter af rakit
  • Kalcium
    • Ubehandlet påvises som regel værdier i nedre normalområde (normalværdier 2,3-2,7 mmol/L) fordi øget udskillelse af parathyreoideahormon giver kalciumstigning
    • Nogle gange er denne mekanisme utilstrækkelig, og kalciumniveauet falder
  • Fosfat
    • Er i starten normalt
      • Normalværdierne varierer med alderen: 1,2-2,1 mmol/L, højere i nyfødtperioden 1,6-3,0 mmol/L, lavere i ungdommen 0,9-1,5 mmol/L
    • Senere kan værdierne blive lidt lave, fordi parathyreoideahormon øger nyreudskillelsen
    • Høje eller meget lave værdier kan tyde på renal rakit
  • Parathyreoideahormon
    • Normalværdierne varierer med alder og metode: 1-6 pmol/L
    • Ofte højere end normalt for at opretholde serum kalcium
    • Monitorering af værdierne er en god indikator på behandlingskvaliteten22
  • Alkalisk fosfatase
    • Normale værdier under 500 IU/L i nyfødtperioden, under 1000 IU/L op til 9 år, falder efter puberteten. Værdierne varierer også med metoden
    • Højere end normalt
    • Kan være normale hvis der samtidig foreligger proteinmangel
    • Også forhøjet ved forhøjet serum bilirubin
  • Calcidiol (25-hydroxycholecalciferol)
    • Afspejler vitamin D-status
    • Normalværdier over 25 nmol/L - varierer med målemetode
    • Værdierne er under 10 nmol/L i de fleste tilfælde med radiologisk påvist rakit
    • Hos barn er værdier under 25 nmol/L klart for lave
  • Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol)
    • Måles almindeligvis ikke
    • Normalværdier 43-139 pmol/L, op til 250 pmol/L hos for tidlig fødte barn
    • Normale eller høje i de fleste tilfælde med ernæringsmæssig rakit

Andre undersøgelser

  • Røntgen
    • Et billede af ulna og radius viser karakteristiske fund i metafyserne ved 1-årsalderen23
    • Rakitisk rosenkrans - svulne overganger mellem brusk og knogle i ribben - specificitet 64%16, men fører sjælden til ribbensbrud24

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved usikkerhed om diagnosen eller behandlingsresistens

Behandling

Behandlingsmål

  • Korrektion af vitamin- og mineralmangel
  • Helbredelse

Generelt om behandlingen

  • Sollys
    • Almindelig soleksponering sikrer tilstrækkelig tilførsel (syntese) af vitamin D
  • Kostråd
    • Kosten bliver en vigtig vitamin D kilde, når der er utilstrækkelig eksponering for sollys25
    • Brystmælk indeholder kun lidt vitamin D, og ekstra tilskud med vitamin D er nødvendig hos børn af ammende mødre1
    • Børn som ikke drikker mælk eller spiser mælkeprodukter, er i risiko for kalciummangel1
  • Behandling i svangerskabet
    • Studier har vist, at vitamin D tilskud i sidste trimester af svangerskabet kan bedre fosterets vækst og i spædbarnstiden26

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Adækvat soleksponering og kost
  • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide får et dagligt D-vitamintilskud på 10 mikrogram (400 IE) gennem hele graviditeten, se Sundhedsstyrelsens anbefalinger
  • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle mature børn får 10 mikrogram (400 IE) D-vitamintilskud som dråber dagligt fra 2 ugers til 1 års alder; præmature fra 3 mdr til 1 år. Børn med mørk hud og/eller børn som går klædt med kroppen tildækket skal fortsætte med 10 mikrogram (400 IE) gennem hele barndommen og formentligt hele livet; kan gives som multivitaminpille, tidligst fra 1½ år.

Medicinsk behandling

Behandling af hypokalcæmi og almindelig rakit blandt spædbørn, småbørn og unge1

  • Kalciferol
    • 150 µg (6000 IU) dagligt i 2-4 måneder er adækvat behandling af akut mangel og genopbygger lagrene
    • Fortsæt efterfølgende med profylaktiske doser
    • Er efterlevelsen af behandlingsinstrukserne dårlig, kan en enkelt dose med 2500 µg (100.000 IU) være effektiv og risikoen for toksicitet er minimal
    • Enkel vitamin D mangel bør ikke behandles med vitamin D analoger som alfacalcidol eller calcitriol
  • Kalcium
    • Ved kostsvigt gives peroralt kalciumtilskud
    • Spædbørn 1-2 mmol/kg daglig, givet som en bufret opløsning i delte doser mellem måltiderne
    • Småbørn og skolebørn bør få 25 mmol (1000 mg) dagligt
    • Øvre grænse for indtagelse er så høj som 60 mmol (2400 mg)
  • Fosfor
    • Findes i rigelige mængder i kosten således at tilskud ikke behøves ved almindelig rakit
    • Der er påkrævet hos meget for tidligt fødte børn og i tilfælde af fosfat-tabende årsager til rakit

Forebyggende behandling

  • Tilstrækkelig eksponering for sollys kan give nok tilførsel af vitamin D, men der er ikke gode beregninger over den nødvendige mængde1
  • Vitamin D
    • Indtaget af vitamin D er lavere end anbefalet mængde (400 IE) for kvinder
    • Det kan være fornuftigt og er ufarligt at tage et multivitaminmineraltilskud «for en sikkerheds skyld» for udsatte personer, som spiser mindre eller ensidigt (børn, unge, ældre, syge)
  • Gravide
    • Sundhedsstyrelsen anbefaler, at gravide får et dagligt D-vitamintilskud på 10 mikrogram (400 IE) gennem hele graviditeten, se Sundhedsstyrelsens anbefalinger
  • Alle brysternærede børn bør få vitamin D tilskud
    • Særlig gælder det børn af asiatiske eller mørke mødre, som kommer fra tropiske strøg
  • Undgå underernæring eller fejlernæring

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Kan debutere i fosterstadiet, i nyfødthedsperioden eller senere i barneårene
  • Uden behandling vil sekvelae kunne opstå

Komplikationer

  • Væksthæmning
  • Knoglebrud

Prognose

  • Mortalitet?
    • Med rigtig behandling er tilstanden ikke associeret med øget dødelighed, men ledsagende sygdomme som lungebetændelse, tuberkulose og enterit kan forekomme i øget omfang og kan give død
  • Morbiditet
    • Det foreligger ingen sygelighed hos patienter som diagnosticeres og behandles tidligt
    • Selv i avancerede tilfælde vil bøjede lemmer blive normale over nogle år
    • Kun hos patienter med udtalt rakit kan der opstå varige skeletdeformiteter
      • Sekvelae består af bøjede lægge eller arme, kalveknæ, deformiteter i brystkassen og ryggen, eller skeletdysplasi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet 2003; 362: 1389-400. PubMed
  2. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: Not a disease of the past. Am Fam Physician 2006; 74: 619-26. AFP
  3. Clements MR, Johnson L, Fraser DR. A new mechanism for induced vitamin D deficiency in calcium deprivation. Nature 1987; 325: 62-65. PubMed
  4. Meyer HE, Falch JA, Søgaard AJ, Haug E: Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism and the association with bone mineral density in persons with Pakistani and Norwegian background living in Oslo, Norway; The Oslo Health Study. Bone 2004; 35: 412-7. PubMed
  5. Salle BL, Devlin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, Glorieux FH. Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr 2000; 71: (suppl) 1317S-24S.
  6. Park MJ, Namgung R, Kim DH, Tsang RC. Bone mineral content is not reduced despite low vitamin D status in breast milk-fed infants versus cow's milk based formula-fed infants. J Pediatr 1998; 132: 641-45. PubMed
  7. Zamora SA, Rizzoli R, Belli DC, Slosman DO, Bonjour JP. Vitamin D supplementation during infancy is associated with higher bone mineral mass in prepubertal girls. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 4541-44. PubMed
  8. Parfitt AM. Vitamin D and the pathogenesis of rickets and osteomalacia. In: Vitamin D. Feldman D, Glorieux FH, Pike JW, eds. New York: Academic Press, 1997: 645-62.
  9. Wu S, Chun R, Gacad MA, Ren S, Chen H, Adams JS. Regulation of 1,25-dihydroxyvitamin D synthesis by intracellular vitamin D binding protein-1. Endocrinology 2002; 143: 4135. PubMed
  10. Jan De Beur Suzanne M, Levine MA. Molecular pathogenesis of hypophosphatemic rickets. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2467-73. PubMed
  11. Coutinho MdL, Dormandy TL, Yudkin S. Maternal malabsorption presenting as rickets. Lancet 1968; 1: 1048-52. PubMed
  12. Karrar ZA. Vitamin D deficiency rickets in developing countries. Ann Trop Paediatr 1998; 18: (suppl) 89-92.
  13. Pettifor JM, Pentopoulos M, Moodley GP, Isdale JM, Ross FP. Is craniotabes a pathognomonic sign of rickets in 3-month-old infants? S Afr Med J 1984; 65: 549-51. PubMed
  14. Jacobi A. Nervous system in rhachitis. Cited by DeJong AR, Callahan CA, Weiss J. Pseudotumor cerebri and nutritional rickets. Eur J Pediatr 1985; 143: 219-20. PubMed
  15. Hanafy M, Hassanein ES, Shawki EK. Benign intracranial hypertension in vitamin D deficiency rickets associated with malnutrition. J Trop Pediatr 1967; 13: 19-22. PubMed
  16. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. The usefulness of clinical features to identify active rickets. Ann Trop Paediatr 2002; 22: 229-37. PubMed
  17. Gaffney P. Vitamin deficiency in a toddler reluctant to use her arm. Eur J Emerg Med 2001; 8: 159-60. PubMed
  18. Uysall D, Kalayci AG, Baysal K. Cardiac functions in children with vitamin D deficiency rickets. Pediatr Cardiol 1999; 20: 283-86. PubMed
  19. McGrath J. Does 'imprinting' with low prenatal vitamin D contribute to the risk of various adult disorders? Med Hypotheses 2001; 56: 367-71. PubMed
  20. Grant WB. An ecologic study of dietary and solar ultraviolet-B links to breast carcinoma mortality rates. Cancer 2002; 94: 272-81. PubMed
  21. van der Mei IA, Ponsonby AL, Blizzard L, Dwyer T. Regional variation in multiple sclerosis prevalence in Australia and its association with ambient ultraviolet radiation. Neuroepidemiology 2001; 20: 165-67. PubMed
  22. Shaw NJ, Pal BR. Vitamin D deficiency in UK Asian families: activating a new concern. Arch Dis Child 2002; 86: 147-49. PubMed
  23. Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC. Radiographic scoring method for the assessment of the severity of nutritional rickets. J Trop Pediatr 2000; 46: 132-39. PubMed
  24. Bulloch B, Schubert CJ, Brophy PD, Johnson N, Reed MH, Shapiro RA. Cause and clinical characteristics of rib fractures in infants. Pediatrics 2000; 105: E48. Pediatrics
  25. Davies PS, Bates CJ, Cole TJ, Prentice A, Clarke PC. Vitamin D: seasonal and regional differences in preschool children in Great Britain. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 195-98. PubMed
  26. Brooke OG, Butters F, Wood C. Intrauterine vitamin D nutrition and postnatal growth in Asian infants. BMJ 1981; 283: 1024-25. BMJ

Fagmedarbejdere

  • Flemming Skovby, overlæge, professor, dr.med., Rigshospitalet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 04.08.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 04.08.2010