Polymyalgia rheumatica (PMR) og arteriitis temporalis (AT)

• Hos nogle forekommer PMR/AT samtidig
• 40-60% af patienterne med temporalisartrit har symptomer på polymyalgi
• 20-40% af patienterne med polymyalgi har subklinisk kæmpecelleartrit bekræftet ved biopsi af a. temporalis

• Ukendt, men er sandsynligvis et resultat af mange miljømæssige og genetiske faktorer¹
• Jvf. højest incidens i Skandinavien og Minnesota (mange af skandinavisk herkomst)
• Sygdomsdebut synes at være sæsonafhængig, hvilket kan tyde på en viral udløsende faktor, men en kandidat-trigger er ikke indentificeret¹⁰

• Der er indicier på, at PMR/AT kan være manifestationer af samme sygdom - kæmpecellearterit, som er
  • en kronisk vaskulit i store og mellemstore kar
• Ca. 50% af personer med AT har også PMR og ca. 10% af dem med PMR har også AT^11,8
• Perifer artrit
  • Ses næsten aldrig ved AT, mens ved PMR udvikles perifer artrit hos over 30%¹²
  • I nogle tilfælde er PMR associeret med reumatoid artrit og RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema)^13,14
• PMR
  • Patologiske fund er mindre tydelige end ved AT
  • PMR synes fortrinsvis at ramme periartikulært væv, mens AT hovedsageligt er en karsygdom ¹⁵
  • I studier er der påvist synovit i proksimale led ved PMR¹⁶
• Arteritis temporalis
  • Kendetegnes histologisk ved transmural, granulomatøs inflammation, kæmpeceller, og ikke sjældent trombedannelse
  • Inflammationen er ofte segmental
  • Foruden arteria temporalis kan tilstanden angribe store og mellemstore arterier, specielt dem som udgår fra proksimale aorta

• Alder > 50 år, varighed > 2 uger
• Bilateral stivhed/smerte i skulderregion eller hofteregion - eller begge
• Morgenstivhed med varighed > 45 min
• Forhøjet akut-fase respons

Eksklusionskriterier

• American College of Rheumatology (ACR) har foreslået diagnosekriterier for AT¹⁷
• Mindst 3 af 5 kriterier skal være opfyldt for at stille diagnosen:
  • Sygdomsdebut ved eller over 50 års alder
  • Nyopstået lokaliseret hovedpine
  • Øm a. temporalis ved palpation og/eller nedsat pulsation
  • SR > 50 mm/time
  • Positiv biopsi fra a. temporalis

• Differentialdiagnoser til PMR er mange og de bør vurderes og evt. udelukkes med nærmere undersøgelser eller prøver¹⁸
• Reumatoid artrit
• Pitting ødem syndrom (RS3PE)
• Myosit
• Hypothyreose
• Parkinsonisme
• Fibromyalgi
• Osteoporose
• Myelomatose og andre kræftsygdomme
• Polymyosit
• SLE
• Infektion
• Hyperparatyroidisme
• Myalgi som følge af statinbehandling

• Differentialdiagnoser til temporalarterit er andre vaskulitter i temporalarterien som:
  • Churg-Strauss' syndrom
  • Wegeners granulomatose
  • Polyarteritis nodosa

• Starter almindeligvis akut, men symptomerne har gerne været tilstede i mere end én måned, før patienten søger hjælp⁸
• Kendetegnes tidligt i forløbet af smerte og stivhed i nakke (18%), skuldre (22%), overarme (15%), hofter og lår (17%), samt ryg (11%) ¹⁹
• Når diagnosen stilles, har hele 78% af patienterne gener med generel morgenstivhed, samt smerte og stivhed i skuldre (79%), nakke (56%), lår (65%) og proksimalt i arme (56%), og 28% har almen sygdomsfølelse ¹⁹
• Smerterne forværres ved brug af afficerede muskulatur, og smerterne kan forstyrre nattesøvnen
• Muskelsvaghed eller øget muskulær udtrætbarhed
• Morgenstivhed er et typisk symptom, ofte i en grad så patienten har problemer med at komme ud af sengen, klæde sig på, samt løfte armene over skulderniveau/hoved
• Typisk varer morgenstivheden i 30 minutter eller mere
• Distale muskuloskeletale manifestationer
  • Ses hos omkring halvdelen af patienterne^20,21
  • Inkluderer karpaltunnelsyndrom; ikke-erosiv, selvbegrænsende, asymmetrisk perifer artrit (hyppigst i knæ og håndled) og diffus hævelse distalt i ekstremiteterne med "pitting" ødem for det meste over hånd- og fodryg (ca. 10%), men også ved anklerne²²
  • Artrit forekommer hos en ud af tre ved diagnosetidspunktet

• Hovedsymptomerne
  • Er hovedpine, tyggesmerter (tygge-claudicatio) og synsforstyrrelser (dobbeltsyn, tågesyn eller forbigående blindhed) ¹⁹
• Debutsymptomer
  • Hovedpine er det mest typiske debutsymptom (53%). Den er almindeligvis lokaliseret temporalt eller occipitalt, men kan forekomme hvor som helst i hovedet⁴
  • Hovedpinen vedvarer almindeligvis gennem hele dagen, forstyrrer ofte søvnen og responderer utilfredsstillende på smertestillende medicin
  • Træthed (34%), feber (25%), tygge-claudicatio (3%) er sjældnere debutsymptomer
  • Når diagnosen stilles, foreligger tygge-claudicatio hos 26%
• Når diagnosen stilles
  • Hovedpine (84%), træthed (42%), feber (45%), nattesved (24%), vægttab (42%), synsstab 18%^23,24
  • Tygge-claudicatio foreligger hos omtrent halvdelen som følge af iskæmi til tyggemusklerne^25,26
  • Ømhed i hovedbunden foreligger hos halvdelen⁴
• Tab af syn
  • Hos omkring 15-20% af patienterne kompliceres sygdommen af synsforstyrrelse, og 2-10% får permanent synstab²⁷
  • Synsforstyrrelser er ofte en tidlig manifestation af sygdommen
  • Afficerede patienter fortæller om delvist reduceret syn, "som en skygge som dækker øjet", som kan progrediere til helt tab af syn
  • Ubehandlet vil det andet øje sandsynligvis blive afficeret efter 1-2 uger
• Af og til forekommer der symptomer fra ørerne i form af øresus, svimmelhed og ensidig hørenedsættelse

• Muskulaturen i overarme og lår er palpationsøm
• Bevægelighed¹
  • I skulderleddene findes ofte nedsat aktiv og delvis passiv bevægelighed (70-95%)
  • I nakke og hofteled er der sjældnere indskrænket bevægelighed (50-70%)
• Omtrent hver femte patient har en mild oligoartrit, særlig i knæ eller fodled
• Systemiske symptomer og tegn er tilstede hos 30-40%^1,23
  • Feber, muskelsvaghed, uoplagthed, anoreksi, vægttab
• Distale manifestationer forekommer hos ca. 50%
  • Inkluderer ikke-erosiv, selvbegrænsende, asymmetrisk perifer artrit (oftest i knæ og ankelled), karpaltunnel syndrom, hævelse og ødem på håndryggen, ved ankler og over fodryggen

• Ømhed i hovedbunden kan være så udtalt, at patienten ikke kan rede håret eller bære hat
• A. temporalis palperes som regel, men ikke altid, hoven og øm, ofte med svag eller manglende pulsation
  • Sjældnere kan andre ansigts- og kraniearterier frembyde forandringer
• Feber forekommer hos 15%
• Polymyalgia reumatica
  • Ca. 40% har samtidigt symptomer på polymyalgia reumatica
  • Distale symptomer som perifer artrit og distal hævelse med "pitting" ødem kan opstå hos 25%²⁸
• Oftalmoskopi
  • kan vise en iskæmisk optisk neurit med let bleghed og ødem i papillen og spredte bomuldspletter og blødninger¹
  • Disse forandringer kommer ofte efter tab af synet
  • Foreligger synstab, er dette i de fleste tilfælde permanent⁴
• Neurologiske manifestationer
  • Optræder hos ca. 30%
  • Vanligst er neuropatier (14%) i arme og ben²⁹

• Indiceret ved mistanke om kæmpecellearterit d.v.s. ved kranielle symptomer. Undersøgelsen er ikke indiceret ved mistanke om polymyalgia reumatica
• Bemærk at de patologiske histologiske forandringerne er segmentalt distribueret, hvilket giver risiko for falsk negative resultater
• Brug af ultralyd kan bedre udvælgelsen af patienter, som bør henvises til biopsi, men undersøgelsen har begrænset sensitivitet og er operatørafhængig ³⁴
• Kæmpecellearterit
  • Klinisk mistanke
    • Muligheden for positivt biopsiresultat er størst ved tilstedeværelse af en eller flere af følgende symptomer: tyggecaudicatio, nyopstået hovedpine og lokale fund i tindingen som hævelse, manglende puls og trykømhed ¹⁹
    • Biopsi bør tages snarest efter start af prednisonbehandling, fordi længere tids behandling reducerer muligheden for en positiv biopsi
  • Biopsitagning
    • Biopsi tages som regel fra a. temporalis og er den eneste måde sikkert at bekræfte en kæmpecellearterit på
    • Ved tegn på temporalarterit tages biopsien fra det område af arterien, som er mest afficeret
    • Arteritten er som regel segmentær, og er en vigtig forklaring på, hvorfor biopsi/ histologi kan være negativ
    • Det er vigtigt, at biopsien tages af en trænet kirurg
    • Sensitiviteten for positiv prøve ved biopsi ved arteritis temporalis varierer i området 65-97% ³⁵
    • Ved negativt biopsiresultat kan man øge muligheden for positiv prøve med 54% ved at tage biopsi også fra den anden side ³⁶
• Polymyalgia reumatica
  • Hos patienter med klassisk symptombillede foreneligt med polymyalgi reumatica og uden kliniske tegn på arterit, er temporalisbiopsi positiv i knap 5% af tilfældene ^11,15
  • Således er der sjælden indikation for temporalisbiopsi ved diagnostik af polymyalgi reumatica ³⁷

• Er almindeligvis unødvendig¹
• Men både scintigrafi, MR, CT, PET og ultralyd kan anvendes
  • F.eks. til at påvise arterit, artrit, bursit
  • Bilateral subakromial-subdeltoid bursit og trokanterbursit er de hyppigste læsioner og forekommer hos næsten alle patienter med PMR som har smerter i skulder- og bækkenregion⁴

• Det kan være påkrævet at gøre udredning af steroid-induceret osteoporose

• Hvor der ikke er tegn på temporalisarterit, kan behandling med kortikosteroider ske hos den praktiserende læge
• Nogle hævder, at der ved PMR bør udføres temporalisbiopsi uanset, hvilket almindeligvis kræver kortvarig indlæggelse på sygehus, evt. kan det gøres ambulant
  • Bør i så fald ske inden en uge efter opstart af prednisolonbehandling ³⁷

• Startdose er 15 mg daglig ^{2 , 40}
  • I nogle tilfælde skal man op på 30 mg. Hvis ingen bedring efter en uge med 30 mg, skal diagnosen revurderes
  • Ved AT: 30-40 mg ved ukompliceret arteritis temporalis. Nogle anbefaler 40-60 mg⁴. Hvis patienten ikke responderer, bør dosisøgning overvejes
  • Ved arteritis temporalis kompliceret med synsforstyrrelser bruges 60-80 mg som peroral startdose, eller induktionsbehandling med methylprednisolon 1000 mg/dag i 3 dage som intravenøse pulsterapi^41,42
  • Hvis synstab foreligger før start af behandling, lader det sig sjældent reversere⁴³
• Videre dosering, forslag:
  • 15 mg daglig i 3 uger
  • derefter 12,5 mg daglig i 3 uger
  • derefter 10 mg daglig i 4-6 uger
  • Individuel vurdering er nødvendig, titrer frem til laveste dose som holder symptomerne borte
  • Behandlingen skal i de fleste tilfælde vare i 1-2 år
• Vedligeholdsdosis
  • Titrering ned til laveste dose som er nødvendig for symptomkontrol
  • De fleste ender op med vedligeholdsesdosis imellem 2,5 mg - 10 mg daglig
  • Det kan være fornuftigt med et årligt forsøg på seponering af Prednisolon
    • Ved recidiv fortsætter man et år til
• Effekt
  • En dramatisk forbedring af tilstanden ses ofte i løbet af timer eller få døgn, og er nærmest diagnostisk
  • Hvis man ikke opnår væsentlig effekt inden 6-72 timer, forsøges ny startdose 30 mg prednisolon daglig ³⁷
  • Ved manglende bedring er det sandsynligt, at diagnosen er forkert

• Hos alle, som får prednisolon, er det vigtigt at sørge for osteoporoseprofylakse
• Dagligt tilskud af 0,5-1 g kalcium afhængig af kalkindtag via i kosten, med 800 IE D-vitamin, anses som basismedicinering hos ældre som bruger steroider
• Bisfosfonat ved øget risiko
  • Alder > 65 år
  • Tidligere osteoporotisk fraktur
  • Ved behov for høj startdose af kortikosteroid

• Acetylsalisylsyre
  • Lavdose acetylsalisylsyre (100 mg daglig) som supplement til kortikosteroider kan have en beskyttende effekt mod iskæmiske komplikationer ved temporalisarterit^3,44,45
• Perifer artrit ved polymyalgia reumatica
  • Behandles primært ikke ved at øge den perorale kortikosteroiddois, men ved intraartikulær injektion af kortikosteroid, eller administration af NSAID's ⁴⁶
• NSAID
  • Er sjældent indiceret, men kan være nyttigt som symptomdæmpende behandling ved udtalte ledsmerter
  • Når NSAID's gives samtidig med prednisolon, er der øget risiko for gastrointestinale problemer
• Methotrexat eller azathioprin
  • Regnes som steroidsparende medikamenter og kan gives som et supplement til prednisolon, men dette er en specialistopgave^{47,48,49,50,47}

• Blindhed
  • Debut af permanente øjenskader forudgås ofte af forbigående prodromer, og det er vigtigt at informere patienten om disse prodromer, så de straks tager kontakt med læge
  • Faren for akut opstået unilateral blindhed er 10-20% ⁵¹
  • Synstab kan udvikles efter start af adækvat behandling
• Apopleksi
  • Er en sjælden, men alvorlig komplikation³
  • Er sjældent første symptom, mediantiden fra de første symptomer til apopleksien indtræffer er ca. 1½ måned⁵²
• Aortaaneurisme
  • Meget få patienter udvikler dissikerende aortaaneurisme, en tilstand med meget høj letalitet
• Skalpnekrose⁵³
  • Sjælden komplikation
  • Er ofte forbundet med alvorlig vaskulitsygdom og kræver hurtig iværksat af behandling

• Et studie viste, at 54% havde opblussen ved seponering efter et års behandling, 18% efter to år, 13% efter tre år og 11% efter fire års behandling ¹⁹