Systemisk lupus erythematosus (SLE)

• Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk, recidiverende, potentielt fatal inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer som hud, bevægeapparat, blodårer, nyrer og centralnervesystemet
• Tilstanden kan være vanskelig at diagnosticere^1,2
• Sygdommen har ingen enkeltstående diagnostisk markør og skal identificeres gennem en kombination af kliniske og biokemiske kriterier³
• Tidlig diagnose er vigtig, fordi behandling kan reducere morbiditet og mortalitet⁴, særligt fra lupus nefrit⁵
• Selvom sygdommen kan være livstruende, er den først og fremmest en kronisk sygdom, som medfører et dårlig helbred⁶

• Prævalens
  • I Norge er punktprevalens fundet at være 103 pr. 100.000⁷
  • I et befolkningsstudie fra England fandt man en prævalens på 200 per 100.000 kvinder⁸
  • I Danmark har ca. 1.800 patienter diagnosen SLE
• Incidens
  • Er i Norge 4,6 pr. 100.000 kvinder og 0,6 per 100.000 mænd⁷
  • I Danmark 3-5 pr. 100.000
• Køn
  • Ca. 90% er kvinder, kønsforskellen er mindre over 60 år⁹
  • Det er først og fremmest yngre og midaldrende kvinder som rammes. Almindeligvis mellem 25-35 år
• Race
  • SLE forekommer klart hyppigere blandt personer med oprindelse fra Afrika eller Asien¹⁰
• Forekommer også hos børn¹¹

• Ukendt, men SLE er en autoimmun sygdom, hvor væv og celler skades af autoantistoffer og immunkomplekser
• Der findes ingen simpel årsags-virknings-model, men faktorer som sollys og brug af visse medikamenter kan udløse sygdommen, og der er en arvelig komponent i sygdommen⁶
• Autoantistoffer kan være tilstede i mange år før sygdommen debuterer klinisk, og antal antistoffer kan stige lige før symptomerne opstår, hvilket tyder på en multifaktoriel patogenese¹²
• En accelereret aterosclerose er en væsentlig årsag til tidlig død i form af hjerteinfarkt og cerebrovaskulær sygdom

• Familiær disposition^13,14,15
• UV-A og omend sjældnere kan UV-B stråler udløse anfald af SLE
• En række medikamenter kan udløse et SLE lignende billede, f.eks. p-piller, klorpromazin, hydralazin, methyldopa, procainamid, penicillamin

SLE og svangerskab¹⁶

• L99 Sygdom i muskel-skeletsystem IKA Linkportalen

• M32 Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  • M32.0 Medikamentelt induceret systemisk lupus erythematosus
  • M32.1 Systemisk lupus erythematosus med involvering af organsystemer
  • M32.8 Systemisk lupus erythematosus, andre former
  • M32.9 Systemisk lupus erythematosus uden specifikation

• Kriterier for SLE er udarbejdet af American College of Rheumatology^17,18. Patienter med 4 eller flere af følgende kriterier defineres at have SLE:
  • Sommerfugleksantem
  • Diskoid lupus erythematosus
  • Lysoverfølsomhed
  • Slimhindesår i mund, næse eller svælg
  • Polyartrit, ikke-erosiv, artralgi/artrit
  • Serosit - pleurit, perikardit, endokardit
  • Nefropati - proteinuri > 0,5 g/døgn og/eller kornede cylindre
  • CNS-affektion - epilepsi og/eller psykose
  • Affektion af perifert blod - hæmolyse og/eller trombocytopeni og/eller leukopeni eller lymfopeni
  • Serologi - DNA-antistof og/eller LE-celler og/eller non-luetisk WR
  • ANA-positiv
• Kriterierne er vist at have en sensitivitet på 78-96% og en specificitet på 89-100%¹
  • Kriterierne er mindst nøjagtige ved mild sygdom¹⁹
• For detaljer, se denne artikel

Generelt

Diagnoser

• Den "typiske" præsentation af en ung kvinde med ledbetændelse og sommerfugleudslæt er usædvanlig⁶

Generelt

Symptomer

Børn

Svangerskab og SLE¹⁶

• De hyppigste fund er "sommerfugle-udslæt" og/eller diskoide hudforandringer, artrit, evt. neurologiske udfald

• Anæmi, forhøjet SR, normal CRP og leukopeni ses ofte ved aktiv sygdom
• Autoantistoffer
  • Positiv ANA-test (95%), titer 1:40 eller højere, kombineret med negativ reumatoid faktor tyder på SLE^19,17
  • ANA er imidlertid et uspecifikt antistof, som også kan påvises ved andre reumatologiske sygdomme og hos raske individer¹⁷
    • Eks. Sjögrens syndrom, sclerodermi, reumatoid artrit og juvenil reumatoid artrit
  • Anti-DNA er mere specifik og kan være markør for sygdomsaktivitet
  • Autoantistoffer kan ofte (ca. 90%) påvises flere år før diagnosen stilles, hyppigst er ANA (78%), fulgt af anti-DNA (55%) og anti-Ro-antistoffer (47%)³⁰
  • Mange SLE-patienter har negativ ANA-titer tidligt i sygdommen²
• Urinundersøgelse
  • Kan påvise nyreskade i form af proteinuri og/eller kornede cylindre (25%)
• Nogle patienter har cardiolipinantistof og/eller lupus antikoagulans, som øger risikoen for abort og arteriel eller venøs trombose
  • Patienter med SLE har høj risiko for koronarsygdom^31,32

• Da artritter ved SLE ikke er erosive, vil røntgen af afficerede led ikke vise ledforandringer og kan derfor skille SLE fra reumatoid artrit
• Røntgen af hjerte/lunger kan være aktuelt ved mistanke om perikardit/pleurit
• EKKO (ekkokardiografi) er indiceret hos patienten med hjertemislyd eller kliniske tegn på enten hjertesvigt og/eller tromboemboliske episoder (cerebrale udfald eller tegn på digitale tromber)

• Ved mistanke om SLE skal patienten henvises til specialist
• Behandling og opfølgning kan ske i tæt samarbejde mellem alment praktiserende læge, reumatolog, hudlæge, intern mediciner eller andre aktuelle specialister (nefrolog, neurolog, o.a.)

• Symptomatisk behandling, hvor effekt afvejes imod bivirkninger af behandling (f.eks. NSAID ved artrit)
• Reduktion/elimination af graden af inflammation og tromboser for at begrænse organskaderne

• Behandlingen er begrænset af at ætiologien er ukendt og at man ikke har kurativ behandling
• Mildere manifestationer som hudaffektion, lidelser i bevægeapparatet, slaphed
  • Behandles med NSAIDs, antimalariamidler og lavdosis kortikosteroider³³
  • Antimalariamidler har foruden en gunstig virkning på sygdommen også en blodsukker- og lipidsænkende effekt, kombineret med en antitrombotisk effekt³³
  • Steroidbehandling, selv i lavdose, skal sked med særlig omtanke ved SLE. Den kan over tid føre til knoglesygdomme, særlig i form af avaskulær nekrose og osteoporose³⁴
• Alvorligere sygdom med f.eks. renale og neuropsykiatriske manifestationer
  • Kræver kombinationsbehandling af steroider og immunosuppressiva
  • Aktuelle medikamenter er cyklofosfamid, azathioprin, cyclosporin A og mycophenolat mofetil
• Svangerskab og SLE
  • Svangerskabet bør planlægges
  • Bedst udfald opnås, hvis sygdommen ikke har været aktiv i mindst seks måneder ved konceptionstidspunktet
  • Koordination af tværfaglig kontrol og behandling under svangerskab er nødvendig
  • Råd ved SLE og graviditet

• Hjemmeøvelser er nyttige for at forebygge fejlstillinger
• En sund livsstil inkl. sunde kostvaner kan medvirke til bedret livskvalitet
• Forsigtighed med direkte sollys

• Paracetamol
  • Bør foretrækkes som smertestillende middel⁶
• NSAID
  • Er nyttig ved ledsmerter, men forhøjede transaminaser, nyresvigt og aseptisk meningit forekommer hyppigere ved SLE
  • Eks.: naproxen tbl. 250 mg: 1 - 2 tbl. morgen og aften
  • Cox-2-midler er kontraindiceret på grund af patientens øgede risiko for kardiovaskulær sygdom
• Antimalariamidler
  • Er en hjørnesten i behandlingen og har effekt på hud- og ledsymptomer, og vil kunne beskytte mod nye udbrud af SLE^35,36(Ia)
  • Hydroksyklorokin (klorokin)
• ASA-behandling er aktuelt som profylakse mod tromboemboliske komplikationer
  • ASA er sandsynligvis mindst lige så effektivt som warfarin, når det gælder sekundærprofylakse efter arteriel tromboembolisk sygdom, men kvalitetsstudier mangler²¹
• Steroidcremer/ -salver
  • Bruges mod udslæt
  • Evt. tacrolimus eller pimekrolimus³⁷
• Solcreme om sommeren med faktor >15
  • Virker forebyggende mod forværring
• Systemiske kortikosteroider
  • Bruges ofte ved alvorlige tilfælde og aktiv sygdom, trappes ned gradvist afhængig af klinisk respons
  • Hurtigt indsættende behandling ved tegn på øget sygdomsaktivitet
• Cytostatika
  • Bruges ved alvorlig SLE og evt. i kombination med kortikosteroider
  • Azathioprin bruges oftest, cyclofosfamid anvendes ved livstruende tilstand
  • Gentagne månedlige pulsbehandlinger med intravenøs cyklofosfamid er standardbehandling ved diffus proliferativ nefrit³³
  • Bivirkningshyppigheden er meget høj³⁸
• Andre behandlingsformer på forsøgsstadiet
  • Er plasmaferese, rituximab, ciklosporin A, gamma globulin, immunoablation med stamcelle-transplantation

Lupusnefrit

Sygdom i centralnervesystemet

Antifosfolipid (Hughes) syndrom

Kardiovaskulær risiko

Graviditet

Østrogenbehandling af andre grunde end SLE

• Fysioterapi er nyttig for at forebygge fejlstillinger
• Forebyggende behandling af osteoporose ved brug af kortikosteroider
• Antikoagulationsbehandling ved antifosfolipid antistofsyndrom med trombose

Træthed

• SLE er en sygdom med et potentiale for progredierende organskader⁵⁵
  • I et forløbssstudie⁵⁶ fandt man efter syv år at
    • 61% havde klinisk påvisbare organskader
    • 20,5% havde neuropsykiatriske skader
    • 18,5% havde bevægeapparatskader
    • 15,5% havde renale skader
• Komplet remission er sjælden, men med optimal behandling er femårs overlevelse i dag over 90% (91-97%)^{57,58,59,60,61}
• Man regner med at mere end 25% af alle SLE patienter har en mild form uden livstruende manifestationer, selvom smerte og træthed kan medføre reduceret funktionsniveau

• Sygeligheds- og dødelighedsraterne har to toppe
  • Tidlige hændelser skyldes sygdomsaktivitet og infektioner
  • Senere hændelser skyldes tidlig vaskulær sygdom som apoplexi og hjerteinfarkt
• Svangerskabskomplikationer
  • Øget risiko for spontanaborter, dødfødsler, væksthæmning, for tidlig fødsel og præeklampsi¹⁶
  • Lupusmanifestationer hos det nyfødte barn skyldes overføring af autoantistoffer fra mor til barn. Almindeligvis er tilstanden forbigående
• Infektioner kan maskeres af steroider eller cytostatika
  • Lungeinfektioner og urinvejsinfektioner⁶²
• Vaskulært
  • Tromboser, vaskulitter
  • Patienter med SLE har høj risiko for koronarsygdom^31,32
• Osteoporose

Organmanifestationer

• Prognosen er klart bedre end tidligere
  • Årsager hertil er tidligere diagnose, påvisning af mildere sygdom, fremskridt i den medicinske behandling, bedre støttebehandling inklusive nyretransplantation
• Prædiktorer
  • Det er vanskeligt at forudsige, hvilke patienter som vil progrediere til alvorlig multiorgansygdom⁶
  • Der er flere faktorer, som er associeret med dårlig prognose: Udbredt multiorgansygdom, høj serum kreatinin, hypertension, nefrotisk syndrom, anæmi og hypoalbuminæmi
  • Andre faktorer som thrombocytopeni, alvorlig CNS affektion og antifosfolipid antistoffer har i enkelte studier også vist at være associeret med dårlig prognose
• Død
  • Infektioner, kardiovaskulære sygdomme, nyresvigt, lungesygdom og CNS-affektion er de vanligste årsager til død^57,58,59,63

• Alle SLE-patienter bør gå til jævnlig kontrol med henblik på udvikling af systemiske skader (nyrer, hjerte, lunger) og ledskader
• Indebærer kontrol af urin, blodtryk, nyrefunktion, lipider, glukose - særligt hos patienter, som bruger kortikosteroider
• Regelmæssig kontrol af blodstatus bør tages på patienter, som bruger immunsuppressiva
• Tidlig påvisning af nye sygdomsudbrud er afgørende for at begrænse udviklingen

Samarbejde

Specialafdeling

Svangerskab

• Begrænsninger i fysisk aktivitet vil ofte være et resultat af sygdommen og skal forberedes ved træningsindsats
• Ængstelse og usikkerhed kan være fremtrædende, og god information om sygdommen er derfor vigtig for et godt, langsigtet samarbejde
• Sygdommens svingende forløb
• Faktorer som kan forværre SLE: Sollys, visse medikamenter og infektioner

• Information om systemisk lupus erytematosus
• Råd ved SLE og graviditet

• Lupus

• Medikamenter på blå recept, §9, pkt 11

• SLE-Diagnosticering, www.SLE.dk
• Gigtforeningen

• Der findes ingen randomiserede kontrollerede forsøg som sammenligner methyprednisolon og cyclofosfamid ved SLE med neuropsykiatriske symptomer ⁶⁴

1. Gill JM, Quisel AM, Rocca PV, Walters DT. Diagnosis of systemic lupus erythematosus. Am Fam Physician 2003; 68: 2179-86. AFP
2. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Arthritis Rheum 1999;42:1785-96. PubMed
3. Petri M. Treatment of systemic lupus erythematosus: an update. Am Fam Physician 1998;57:2753-60. AFP
4. Bellomio V, Spindler A, Lucero E, Berman A, Santana M, Moreno C, et al. Systemic lupus erythematosus: mortality and survival in Argentina. A multicenter study. Lupus 2000;9:377-81. PubMed
5. Bansal VK, Beto JA. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis 1997;29:193-9. PubMed
6. D'Cruz DP. Systemic lupus erythematosus. BMJ 2006; 332: 890-4. BMJ
7. Nossent HC. Systemic lupus erythematosus in the Arctic region of Norway. J Rheumatol 2001; 28: 539-46. PubMed
8. Johnson AE, Gordon C, Hobbs FD, Bacon PA. Undiagnosed systemic lupus erythematosus in the community. Lancet 1996;347:367-9. PubMed
9. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41:778-99. PubMed
10. McCarty DJ, Manzi S, Medsger TA Jr, Ramsey-Goldman R, LaPorte RE, Kwoh CK. Incidence of systemic lupus erythematosus. Race and gender differences. Arthritis Rheum 1995;38:1260-70. PubMed
11. Lehman TJ. Systemic onset juvenile rheumatoid arthritis. Retrieved March 20, 2003, from http://www.uptodate.com/physicians/rheumatology_toclist.asp. UpToDate
12. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, Scofield RH, Dennis GJ, James JA, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526-33. NEJM
13. Gourley IS, Cunnane G, Bresnihan B, FitzGerald O, Bell AL. A clinical and serological comparison of familial and non-familial systemic lupus erythematosus in Ireland. Lupus 1996;5:288-93. PubMed
14. Grennan DM, Parfitt A, Manolios N, Huang Q, Hyland V, Dunckley H, et al. Family and twin studies in systemic lupus erythematosus. Dis Markers 1997;13:93-8. PubMed
15. Gray-McGuire C, Moser KL, Gaffney PM, Kelly J, Yu H, Olson JM, et al. Genome scan of human systemic lupus erythematosus by regression modeling: evidence of linkage and epistasis at 4p16-15.2. Am J Hum Genet 2000;67:1460-9. PubMed
16. Skomsvoll JF, Aasarød K, Salvesen KÅ. Systemisk lupus erythematosus og svangerskap. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 725-9. Tidsskriftet
17. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-7. PubMed
18. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus [Letter]. Arthritis Rheum 1997;40:1725. PubMed
19. Gilboe IM, Husby G. Application of the 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus on a cohort of 346 Norwegian patients with connective tissue disease. Scand J Rheumatol 1999;28:81-7. PubMed
20. Joseph FG, Lammie GA, Scolding NJ. CNS lupus: a study of 41 patients. Neurology 2007; 69: 644-54. Neurology
21. Joseph FG, Scolding NJ. Neurolupus. Pract Neurol 2010; 10: 4-15. PubMed
22. Marini R, Costallat LT. Young age at onset, renal involvement, and atrial hypertension are of adverse prognostic significance in juvenile systemic lupus erythematosus. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:303-9. PubMed
23. Petri M. Hopkins Lupus Pregnancy Center: 1987 to 1996. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 1-13. PubMed
24. Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthritis Rheum 1991; 34: 1538-45. PubMed
25. Khamashta MA, Ruiz-Irastorza G, Hughes GR. Systemic lupus erythematosus flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23: 15-30. PubMed
26. Ruiz-Irastorza G, Lima F, Alves J et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol 1996; 35: 133-8. BJR
27. Oviasu E, Hicks J, Cameron JS. The outcome of pregnancy in women with lupus nephritis. Lupus 1991; 1: 19-25. PubMed
28. Hou SH. Pregnancy in women with lupus nephritis. I: Lewis EJ. Lupus Nephritis.. Oxford: Oxford Clinical Nephrology series, 1999: 262-79.
29. Bazzan M, Donvito V. Low-molecular-weight heparin during pregnancy. Thromb Res 2001; 101: 175-86. PubMed
30. Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 1526-33. NEJM
31. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, Conte CG, Medsger TA Jr, Jansen-McWilliams L, et al. Age-specific incidence rates of myocardial infarction and angina in women with systemic lupus erythematosus: comparison with the Framingham Study. Am J Epidemiol 1997;145:408-15. AJE
32. Rahman P, Urowitz MB, Gladman DD, Bruce IN, Genest J Jr. Contribution of traditional risk factors to coronary artery disease in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999;26:2363-8. PubMed
33. Godfrey TR, Ryan PF. Systemic lupus erythematosus: current management. MJA 2000; 173: 125-6. PubMed
34. Petri M. Hopkins lupus cohort 1999 update. Rheum Dis Clinics 2000; 26: 199-213. PubMed
35. Tsakonas E, Joseph L, Esdaile JM, et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Candian Hydroxychloroquine Study Group. Lupus 1998; 7: 80-85. PubMed
36. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis 2010; 69: 20-8. PubMed
37. Lampropoulos CE, Sangle S, Harrison P, Hughes GR, D’Cruz DP. Topical tacrolimus therapy of resistant cutaneous lesions in lupus erythematosus: a possible alternative. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 1383-5. PubMed
38. Gourley MF, Austin III HA, Scott D, et al. Methylprednisolone and cyclophosphamide, alone or in combination, in patients with lupus nephritis. Ann Intern Med 1996; 125: 549-57. AIM
39. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, de Ramon Garrido E, Danieli MG, et al. Early response to immunosuppressive therapy predicts good renal outcome in lupus nephritis: lessons from long-term follow-up of patients in the Euro-lupus nephritis trial. Arthritis Rheum 2004; 50: 3934-40. PubMed
40. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, Buyon J, Merrill JT, et al. Mycophenolate mofetil or intravenous cyclophosphamide for lupus nephritis. N Engl J Med 2005; 353: 2219-28. NEJM
41. Contreras G, Pardo V, Leclercq B, Lenz O, Tozman E, O'Nan P, et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004; 350: 971-80. NEJM
42. The American College of Rheumatology nomenclature for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum 1999; 42: 599-608. PubMed
43. Sanna G, Bertolaccini ML, Cuadrado MJ, Laing H, Khamashta MA, Mathieu A, et al. Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus: prevalence and association with antiphospholipid antibodies. J Rheumatol 2003; 30: 985-92. PubMed
44. Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease, and the lupus anticoagulant. BMJ 1983; 287: 1088-9. BMJ
45. Asherson RA, Cervera R, de Groot PG, Erkan D, Boffa MC, Piette JC, et al. Catastrophic Antiphospholipid Syndrome Registry Project Group. Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Lupus 2003; 12: 530-4. PubMed
46. Roman MJ, Shanker BA, Davis A, Lockshin MD, Sammaritano L, Simantov R, et al. Prevalence and correlates of accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 2399-406. NEJM
47. Asanuma Y, Oeser A, Shintani AK, Turner E, Olsen N, Fazio S, et al. Premature coronary-artery atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2003; 349: 2407-15. NEJM
48. El-Magadmi M, Bodill H, Ahmad Y, Durrington PN, Mackness M, Walker M, et al. Systemic lupus erythematosus: an independent risk factor for endothelial dysfunction in women. Circulation 2004; 110: 399-404. Circulation
49. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Management of thrombosis in antiphospholipid syndrome and systemic lupus erythematosus in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051: 606-12. PubMed
50. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005; 353: 2550-8. PubMed
51. Sanchez-Guerrero J, Uribe AG, Jimenez-Santana L, Mestanza-Peralta M, Lara-Reyes P, Seuc AH, et al. A trial of contraceptive methods in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005; 353: 2539-49. NEJM
52. Jump RL, Robinson ME, Armstrong AE, Barnes EV, Kilbourn KM, Richards HB. Fatigue in systemic lupus erythematosus: contributions of disease activity, pain, depression, and perceived social support. J Rheumatol 2005; 32: 1699-705. PubMed
53. Carvalho MR, Sato EI, Tebexreni AS, Heidecher RT, Schenkman S, Neto TL. Effects of supervised cardiovascular training program on exercise tolerance, aerobic capacity, and quality of life in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005; 53: 838-44. PubMed
54. Tench CM, McCarthy J, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. Fatigue in systemic lupus erythematosus: a randomized controlled trial of exercise. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1050-4. PubMed
55. Gladman DD, Goldsmith CH, Urowitz MB, Bacon P, Fortin P, Ginzler E, et al. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) damage index for systemic lupus erythematosus international comparison. J Rheumatol 2000;27:373-6. PubMed
56. Rivest C, Lew RA, Welsing PM, Sangha O, Wright EA, Roberts WN, et al. Association between clinical factors, socioeconomic status, and organ damage in recent onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:680-4. PubMed
57. Jonsson H, Nived O, Sturfelt G. Outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of patients from a defined population. Medicine [Baltimore] 1989;68:141-50. PubMed
58. Stahl-Hallengren C, Jonsen A, Nived O, Sturfelt G. Incidence studies of systemic lupus erythematosus in southern Sweden: increasing age, decreasing frequency of renal manifestations and good prognosis. J Rheumatol 2000;27:685-91. PubMed
59. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, Gil A, Lavilla P, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 5-year period. A multicenter prospective study of 1,000 patients. European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus. Medicine [Baltimore] 1999;78:167-75. PubMed
60. Carneiro JR, Sato EI. Double blind, randomized, placebo controlled clinical trial of methotrexate in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999; 26:1275-9. PubMed
61. Uramoto KM, Michet CJ Jr, Thumboo J, Sunku J, O'Fallon WM, Gabriel SE. Trends in the incidence and mortality of systemic lupus erythematosus, 1950-1992. Arthritis Rheum 1999;42:46-50. PubMed
62. Schur PH. General symptomatology and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults. Retrieved March 20, 2003, from http://www.uptodate.com/physicians/rheumatology_toclist.asp. UpToDate
63. Jacobsen S, Petersen J, Ullman S, Junker P, Voss A, Rasmussen JM, et al. A multicentre study of 513 Danish patients with systemic lupus erythematosus. II. Disease mortality and clinical factors of prognostic value. Clin Rheumatol 1998;17:478-84. PubMed
64. Trevisani VFM, Castro AA, Neves Neto JF, Atallah AN. Cyclophosphamide versus methylprednisolone for the treatment of neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythemaatosus (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. Last amandment 03 May 2000. Cochrane
65. Cooper GS, Dooley MA, Treadwell EL et al. Hormonal and reproductive risk factors for development of systemic lupus erythematosus: results of a population-based, case-control study. Arthritis Rheum 2002; 46: 1830-9. PubMed

• Fauci AS et al (eds). Harrison's Principles Of Internal Medicine 14th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies Inc., 1998
• Hietarinta M, Lassila O. Clinical significance of antinuclear antibodies in systemic rheumatic diseases. Ann-Med 1996; 28(4): 283-91
• Gilboe IM, Husby G. Application of the 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus on a cohort of 346 Norwegian patients with connective tissue disease. Scand J Rheumatol 1999; 28: 81-7
• Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
• Lund C, Gjerstad L. Neuropsykiatriske symptomer og funn ved systemisk lupus erythematosus. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 2043-5
• Maddison PJ, Isenberg DA, Woo P and Glass DN. Oxford textbook of rheumatology. Oxford University Press, Volume 2, Sections 5-6 and Index, 1998
• Tan EM, Cohen AS, Fries JF et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Artrhitis Rheum 1982; 25: 1271-7
• Wahl DG, Guillemin F, de Maistre E, Perret C, Lecompte T, Thibaut G. Risk for venous thrombosis related to antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus - a meta-analysis. Lupus 1997; 6(5): 467-73
• Østensen M. Bruk av østrogen hos kvinner med systemisk lupus erythmatosus - skal/skal ikke? Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 3237-9

• Michael Bo Stoltenberg, overlæge, klinisk lektor, ph.d., Reumatologisk afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Gunnar Husby, professor i revmatologi, Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus, Universitetet i Oslo og Rikshospitalet, Oslo

• Publiceret: 24.02.2011
• Seneste redaktionelle revidering: 24.02.2011